作者：Tsai
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。
服药后“口吐白沫、四肢抽搐、昏迷不清”是武侠剧中常见的“中毒”桥段，换到现代，看到这种症状神经科医生估计就会考虑这是否是癫痫发作？在急诊遇到的中毒后癫痫发作的并不少见，那么，那些药物中毒会引起这样的表现，又该如何治疗呢？本文带你一探究竟。
基本概念药物和毒素是引起癫痫的常见继发性因素之一。安非他酮、三环抗抑郁药、可卡因、安非他明、苯海拉明、曲马多、抗精神病药、异烟肼、镇静剂戒断剂等引起癫痫发作的可能性较大。大部分中毒相关性癲痫为全面性强直痉挛性发作。其致病途径见图1。
图1中毒引起癫痫的途径
病理生理机制大脑皮层紧张性放电的频率取决于兴奋性刺激和抑制性刺激的差值。当放电频率变化，尤其是兴奋性刺激增加或抑制性刺激减少时，癫痫发生的可能性增加。不同刺激主要通过钠、氯、钾离子内流或外流产生，其内流外流增加或减少可导致不同类型的刺激形式（表1）。
谷氨酸和甘氨酸是兴奋性神经递质，可以导致钠离子内流从而引起神经细胞膜的去极化。γ-氨基丁酸(GABA)是中枢神经系统主要的抑制性神经递质，可使氯离子内流引起膜的超极化。任何影响这两类递质的药物和毒物均可能造成癫痫（图2）。
图2兴奋性递质和抑制性递质的作用机制和致病机制
可引发癫痫的物质组胺和腺苷增加大脑中GABA的含量而减少谷氨酸的含量，因此抗组胺类药物(如苯海拉明)和腺苷受体拮抗剂(如茶碱)可导致癫痫。维生素B6是谷氨酸经谷氨酸脱羧酶(GAD)作用合成GABA所必需的辅助因子，主要通过维生素B6激酶转变为其活性形式，该酶的抑制剂(异烟肼、鹿花蕈素、肼)可导致GABA合成减少和难治性癫痫。毒物造成的严重代谢紊乱，如低钠血症(MDMA)、低氧(一氧化碳、氰化物、硫氰化物)和低血糖(胰岛素、磺脲类)可导致癫痫。表2总结了可引起癫痫的药物、毒物种类。
临床表现1.中枢神经系统兴奋剂引起的癫痫
伴随拟交感神经中毒综合征的表现（瞳孔放大、心跳过速、高血压、出汗、躁动性谵妄），多为全面性发作。值得注意的是，这类拟交感神经药物可导致缺血性和出血性卒中，导致脑结构性病变，引起局灶性癲痫。因此，当病史提示局灶性痫发作时应立即进行神经影像学检查。
2.三环类抗抑郁药
该类药物有多种作用机制，包括抑制5-HT再摄取、阻断快钠通道和毒蕈碱受体。轻度中毒以抗胆碱能症状为主，严重时伴有癫痫发作和QRS间期延长（QRS间期≥ms时癫痫发作风险增加）。当三环类抗抑郁药物与其他5-HT能药物同时使用时容易出现5-HT综合征。
3.阿片类药物
昏迷、呼吸衰竭和瞳孔缩小为特征性中毒表现。丙氧芬可阻断钠通道引起QRS间期延长诱发癫痫发作，诺哌替啶(哌替啶的代谢物)和曲马多也可降低痫发作的國值。
4.药物或酒精戒断
癫痫发作前的躁动性谵妄具有提示意义。突然停用GABA激动剂可导致以兴奋、发抖、心动过速、幻觉、自主神经功能紊乱和癫痫发作为特征的危及生命的戒断综合征。酒精戒断性癫痫持续时间通常较短；苯二氮卓类药物或巴氯芬戒断更可能导致痫持续状态。
5.异烟肼通过引起功能性维生素B6缺乏导致难治性癲痫；鹿花蕈(假羊肚菌)中的神经毒素在结构上与异烟肼相似，也可导致痫持续状态。严重的茶碱中毒也可导致难治性癫痫。对苯二氮?类药物治疗无效的癫痫应考虑到这些毒素。
诊断和鉴别诊断中毒引起的癫痫的诊断主要依靠就诊时的临床症状和体征，需谨慎鉴别其他结构性、感染性、代谢性原因所致癲痫。要取得详细的病史来确定癫痫发作的环境因素和特征，以区分可能由毒素诱导的由局灶性癫痫发作演变而来的全面性发作、非痫性肌阵挛、精神性非癫痫事件或急性运动障碍(舞蹈病、震颤、肌张力障碍)。一些毒素可引起与癫痫相似的严重肌肉阵挛，包括土的宁、破伤风和黑寡妇毒蜘蛛的毒液。必要时需进行脑电图、头部影像学、腰穿和实验室检查进一步明确。
治疗1.首次发生、自限性的毒物诱发的癫痫只需仔细临床观察，并不需要长期抗癫痫治疗。
2.长期和反复发作的癲痫首选苯二氮?类药物治疗。对于一些明确可导致痫的毒素应考虑采用苯二氮?类或苯巴比妥预防。劳拉西洋可以减少在酒精戒断过程中再次发生痫的风险，而苯妥英钠无效。约30%的癫痫患者与安非他酮过量有关，可表现为迟发性癫痫发作（缓释片更明显）。苯二氮?类药物不仅可改善癫痫患者心动过速、兴奋躁动和震颤症状，也可以防治延迟性癫痫发作。
3.癫痫持续状态：首选苯二氮?类药物，如果有必要再给予巴比妥类药物(苯巴比妥)。虽然苯妥英钠是治疗痫持续状态的标准二线药物，但是对毒物导致的癫痫无效甚至会加重病情。具有GABA受体激动剂活性的抗癫痫药物(苯二氮卓类、苯巴比妥、丙泊芬)治疗效果较好。
4.其他治疗或解毒剂：许多毒物具有多重作用机制并因此可导致多种症状，因此辅助治疗和解毒十分重要。具体参见表3。
总结中毒引起的癫痫在临床不容小觑，因其常引起全面性发作，且多合并其他中毒表现，临床早期识别和治疗十分关键。
参考文献：
[1]LeachJP,MohanrajR,BorlandW.Alcoholanddrugsinepilepsy:Pathophysiology,presentation,possibilities,andprevention[J].Epilepsia,,53(Supplements4):48-57.
[2]HampsonNB.Oxygentoxicseizuresduringhyperbaricoxygentherapy.[J].UnderseaHyperbMed,,41(41):-.
[3]BrauerC,JambroszykM,TipoldA.Metabolicandtoxiccausesofcanineseizuredisorders:Aretrospectivestudyof96cases[J].VeterinaryJournal,,(2):-.
[4]卡伦?鲁斯(RoosK.L.).神经急症[M]..
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇