四肢抽搐口吐白沫,可能真是中毒了 [复制链接]

作者：Tsai

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服药后“口吐白沫、四肢抽搐、昏迷不清”是武侠剧中常见的“中毒”桥段，换到现代，看到这种症状神经科医生估计就会考虑这是否是癫痫发作？在急诊遇到的中毒后癫痫发作的并不少见，那么，那些药物中毒会引起这样的表现，又该如何治疗呢？本文带你一探究竟。

药物和毒素是引起癫痫的常见继发性因素之一。安非他酮、三环抗抑郁药、可卡因、安非他明、苯海拉明、曲马多、抗精神病药、异烟肼、镇静剂戒断剂等引起癫痫发作的可能性较大。大部分中毒相关性癲痫为全面性强直痉挛性发作。其致病途径见图1。

图1中毒引起癫痫的途径

大脑皮层紧张性放电的频率取决于兴奋性刺激和抑制性刺激的差值。当放电频率变化，尤其是兴奋性刺激增加或抑制性刺激减少时，癫痫发生的可能性增加。不同刺激主要通过钠、氯、钾离子内流或外流产生，其内流外流增加或减少可导致不同类型的刺激形式（表1）。

谷氨酸和甘氨酸是兴奋性神经递质，可以导致钠离子内流从而引起神经细胞膜的去极化。γ-氨基丁酸(GABA)是中枢神经系统主要的抑制性神经递质，可使氯离子内流引起膜的超极化。任何影响这两类递质的药物和毒物均可能造成癫痫（图2）。

图2兴奋性递质和抑制性递质的作用机制和致病机制

组胺和腺苷增加大脑中GABA的含量而减少谷氨酸的含量，因此抗组胺类药物(如苯海拉明)和腺苷受体拮抗剂(如茶碱)可导致癫痫。维生素B6是谷氨酸经谷氨酸脱羧酶(GAD)作用合成GABA所必需的辅助因子，主要通过维生素B6激酶转变为其活性形式，该酶的抑制剂(异烟肼、鹿花蕈素、肼)可导致GABA合成减少和难治性癫痫。毒物造成的严重代谢紊乱，如低钠血症(MDMA)、低氧(一氧化碳、氰化物、硫氰化物)和低血糖(胰岛素、磺脲类)可导致癫痫。表2总结了可引起癫痫的药物、毒物种类。

1.中枢神经系统兴奋剂引起的癫痫

伴随拟交感神经中毒综合征的表现（瞳孔放大、心跳过速、高血压、出汗、躁动性谵妄），多为全面性发作。值得注意的是，这类拟交感神经药物可导致缺血性和出血性卒中，导致脑结构性病变，引起局灶性癲痫。因此，当病史提示局灶性痫发作时应立即进行神经影像学检查。

2.三环类抗抑郁药

该类药物有多种作用机制，包括抑制5-HT再摄取、阻断快钠通道和毒蕈碱受体。轻度中毒以抗胆碱能症状为主，严重时伴有癫痫发作和QRS间期延长（QRS间期≥ms时癫痫发作风险增加）。当三环类抗抑郁药物与其他5-HT能药物同时使用时容易出现5-HT综合征。

3.阿片类药物

昏迷、呼吸衰竭和瞳孔缩小为特征性中毒表现。丙氧芬可阻断钠通道引起QRS间期延长诱发癫痫发作，诺哌替啶(哌替啶的代谢物)和曲马多也可降低痫发作的國值。

4.药物或酒精戒断

癫痫发作前的躁动性谵妄具有提示意义。突然停用GABA激动剂可导致以兴奋、发抖、心动过速、幻觉、自主神经功能紊乱和癫痫发作为特征的危及生命的戒断综合征。酒精戒断性癫痫持续时间通常较短；苯二氮卓类药物或巴氯芬戒断更可能导致痫持续状态。

5.异烟肼通过引起功能性维生素B6缺乏导致难治性癲痫；鹿花蕈(假羊肚菌)中的神经毒素在结构上与异烟肼相似，也可导致痫持续状态。严重的茶碱中毒也可导致难治性癫痫。对苯二氮?类药物治疗无效的癫痫应考虑到这些毒素。

中毒引起的癫痫的诊断主要依靠就诊时的临床症状和体征，需谨慎鉴别其他结构性、感染性、代谢性原因所致癲痫。要取得详细的病史来确定癫痫发作的环境因素和特征，以区分可能由毒素诱导的由局灶性癫痫发作演变而来的全面性发作、非痫性肌阵挛、精神性非癫痫事件或急性运动障碍(舞蹈病、震颤、肌张力障碍)。一些毒素可引起与癫痫相似的严重肌肉阵挛，包括土的宁、破伤风和黑寡妇毒蜘蛛的毒液。必要时需进行脑电图、头部影像学、腰穿和实验室检查进一步明确。

1.首次发生、自限性的毒物诱发的癫痫只需仔细临床观察，并不需要长期抗癫痫治疗。

2.长期和反复发作的癲痫首选苯二氮?类药物治疗。对于一些明确可导致痫的毒素应考虑采用苯二氮?类或苯巴比妥预防。劳拉西洋可以减少在酒精戒断过程中再次发生痫的风险，而苯妥英钠无效。约30%的癫痫患者与安非他酮过量有关，可表现为迟发性癫痫发作（缓释片更明显）。苯二氮?类药物不仅可改善癫痫患者心动过速、兴奋躁动和震颤症状，也可以防治延迟性癫痫发作。

3.癫痫持续状态：首选苯二氮?类药物，如果有必要再给予巴比妥类药物(苯巴比妥)。虽然苯妥英钠是治疗痫持续状态的标准二线药物，但是对毒物导致的癫痫无效甚至会加重病情。具有GABA受体激动剂活性的抗癫痫药物(苯二氮卓类、苯巴比妥、丙泊芬)治疗效果较好。

4.其他治疗或解毒剂：许多毒物具有多重作用机制并因此可导致多种症状，因此辅助治疗和解毒十分重要。具体参见表3。

中毒引起的癫痫在临床不容小觑，因其常引起全面性发作，且多合并其他中毒表现，临床早期识别和治疗十分关键。

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