甜蜜的杀手
我们有幸邀请到急诊科医生王彦虎，给大家讲述“甜蜜杀手”的故事。
线索：18岁的少年
头晕、恶心、呕吐13小时
意识障碍5小时
详细询问病史：患者于当日7时无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，自行服用“复方氨酚那敏颗粒”后上床休息，10时患者起床上厕所后出现枕部麻木，医院，给予头颅CT平扫检查，未见明显异常，患者自行回家，于村卫生室给予对症治疗。11时30分，患者出现嗜睡，15时，患者意识不清，烦躁不安。
检测结果
指标
检测结果
指标
检测结果
动脉血气示
PH7.06
血钾
6.2mmol/L
PaCO2
10mmHg
血生化示肌酐
umol/L0
PaO2
mmHg
尿素氮
6.23mmol/L
血乳酸
3.34mmol/L
血常规WBC
中性粒细胞百分比
21.2*10^12/L
84.9％
疑点
患者青年男性，以头晕、恶心呕吐、意识障碍来诊，外院血气示代谢性酸中毒、高钾血症、高乳酸血症、肾功能不全。
作何诊断：急性脑炎？无法解释肾功能不全的问题。
难道是。。难道是化学物质中毒？
患者入院后给予快速降钾，纠正酸碱平衡紊乱，胃肠减压，抽血送毒物检测，完善相关化验检查和会诊。
病程第2天，患者家属突然想起于患者床头曾发现半瓶乙二醇，联系毒检中心着重检查患者血样中的乙二醇含量，回报患者血液中检测到乙二醇，浓度为46.2ug/ml。至此诊断水落石出。
乙二醇是什么？服用后为何会造成恶心、呕吐、意识不清、肾功能不全、高乳酸、高钾，甚至危及患者生命呢？且与我一起共同揭开“凶手”的真面目。
01
毒物性质
乙二醇是一种无色无臭、有甜味液体(划重点，有甜味，好奇的宝宝千万不要乱喝哟)，是一种工业上广泛应用的化工原料，广泛用于制作防冻液。家庭中常见的汽车防冻液、玻璃水的主要成分就是乙二醇，为了防止误服，目前大多数防冻剂中已经添加了苦味剂。乙二醇对动物有毒性，人类致死剂量约为1.6g/kg。
02
中毒机制
乙二醇的毒理机制核心为乙二醇的代谢产物。乙二醇与乙醇在体内的代谢途径相似，最初由乙醇脱氢酶转化为乙醇醛，再通过醛脱氢酶将其氧化成乙醇酸，进一步代谢则可转变为草酸。对人体的毒性主要由乙醇酸和草酸产生，乙醇酸的积累可引起代谢性酸中毒、高乳酸血症，草酸可与体内的钙结合形成不溶于水的草酸钙，沉积于肾小管，造成急性肾小管坏死和急性肾功能衰竭。
03
临床表现
01第一阶段
中枢抑制期（30分钟至12小时）
主要为中枢神经系统和胃肠道症状，轻症者类似酒精中毒临床表现，如恶心、呕吐、头晕、沮丧、流口水、口齿不清、运动不协调、眼球运动异常、头痛、神志不清、口渴、排尿过多等症状，重者迅速产生昏迷抽搐，最后死亡；
02第二阶段
心肺毒性期（12至36小时）
患者似乎消除了类似“酒精中毒”的症状，但仍在发生潜在的严重内环境损害，乙二醇代谢产物乙醇酸在体内蓄积造成严重的高乳酸血症，患者心肺症状明显，严重病例可有肺水肿，支气管肺炎，心力衰竭，此外，大量草酸钙晶体形成导致血液中钙浓度过低、肌肉反射过度、肌肉痉挛、QT间隔延长和充血性心力衰竭，如果不加以治疗，死亡通常会在此期间发生；
03第三阶段
肾脏毒性期（24至72小时）
为主要表现为不同程度肾功能衰竭，大量不溶于水的草酸钙晶体沉积于肾小管，造成急性肾小管坏死，可出现血尿、蛋白尿、下背部疼痛、尿量减少或无尿、高血钾以及急性肾功能衰竭，病人通常需要血液透析治疗。
附该患者CT表现
患者病程第2天腹部CT平扫
（未见明显异常）
患者病程第12天腹部增强CT
（双肾弥漫性改变，左肾密度不均匀，腹腔及腹膜后渗出改变）
04
治疗
乙二醇中毒病情险急，必须立即处理
乙二醇进入人体后迅速被人体吸收（与酒精类似），传统上，洗胃是乙二醇中毒的最常见方法，然而，人们对洗胃的有效性提出了质疑，由于乙二醇被迅速吸收，因此除非在摄入后60分钟内进行洗胃，否则它不可能有益于胃部净化。
现在一般在乙二醇中毒情况下已不再常规使用洗胃。由于活性炭不能吸附乙二醇，因此也不建议使用。
严重中毒的人往往处于病危状态。在这种情况下，应优先对患者进行生命支持治疗。出现代谢性酸中毒或癫痫发作的人需要分别用碳酸氢钠和苯二氮卓类等抗惊厥药治疗。
碳酸氢钠应谨慎使用，因为它会通过增加钙与血浆蛋白的结合而加重低钙血症。如果发生低钙血症，可以补充钙剂，尽管补充钙可以增加草酸钙晶体的沉淀，从而导致组织损伤。
乙二醇中毒的解毒剂是乙醇和甲吡咪唑/氟吡唑。
由于乙二醇代谢中的限速酶为乙醇脱氢酶，乙醇对醇脱氢酶的亲和力高得多，约倍，所以可以成功阻止乙二醇分解为乙醇醛，从而减轻乙二醇的毒性，所以乙二醇中毒的早期，可以使用乙醇口服或静脉注射给药来解毒（对！你没有听错，喝酒可以解毒，甚至静脉使用酒精）。
美国家庭医师指南建议乙醇静脉给药的方案是10％的葡萄糖稀释为10％的乙醇溶液，负荷量每公斤8~10ml，输注30分钟，维持剂量每公斤每小时1.4~2.0ml。
虽然应用乙醇治疗确实可以从药理上缓解乙二醇毒性，但是，口服或静脉使用酒精会进一步加重患者意识障碍，需要严密监测患者血液乙醇浓度，此种治疗争议较多，也缺乏相关经验，故临床上使用极少。
甲吡咪唑/氟吡唑是乙醇脱氢酶的抑制剂，是乙二醇中毒的特异性解毒药，然而，医院都没有这种药物，临床治疗通常以生命支持、血液透析和对症治疗为主。
该患者入院后，给予呼吸机辅助呼吸、持续床旁血滤、保肝、纠正电解质紊乱等治疗后症状逐渐缓解，肌酐及尿素氮逐渐降低，尿量正常，医院继续治疗，注意监测尿量，定期复查肝肾功、肾脏超声或CT等检查。附该患者部分化验指标变化趋势图（病程第4天行血液透析）。
参考
[1]Wikipedia.Ethyleneglycolpoisoning[Z].:.
[2]ScalleyRD,FergusonDR,PiccaroJC,etal.TreatmentofEthyleneGlycolPoisoning[J].AmFamPhysician,,5(66):7-12.
[3]RegistryAFTS.EthyleneGlycolandPropyleneGlycolToxicity
WhatAretheStagesofEthyleneGlycolIntoxication?[Z].:.
[4]SinghR,ArainE,ButhA,etal.EthyleneGlycolPoisoning:AnUnusualCauseofAlteredMentalStatusandtheLessonsLearnedfromManagementoftheDiseaseintheAcuteSetting[J].CaseReportsinCriticalCare,,:.
[5]张金勇，娄岩，刘树军，等.乙二醇中毒致急性肾损伤患者临床及病理分析[J].中国实验诊断学,,23(8):-.
以心为灯，愿作生命的守护天使
作者：王彦虎
责编：李思月，郭白木
审校：尹昭和
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