临床集锦
慢性迁延性肝炎的中医治疗
江西中医药大学李金华教授黄存垣教授
关键词慢性迁延性肝炎病因病机诊断辨证分型中医药治疗
慢性迁延性肝炎（以下称“慢迁肝”）多由急性肝炎迁延不愈复发而成。或HBsAg携带者，经年累月逐步转成慢性或肝硬变。“慢迁肝”病程长，临床症状复杂，病情多反复，治疗与治愈均较困难。笔者通过较长时间从事中医肝病研究与临床治疗，认为只要病者与医者均树立治疗的信心，调动两者的积极性，按照中医的辨证，正确治疗，大多数“慢迁肝”是可以好转及治愈的。
1.中医对肝病慢性化机理的认识
慢性肝炎的发生，主因是湿热余邪稽留，正气虚弱，机体抵抗力下降所致。肝炎病人在急性期，湿热病邪侵袭机体，通过正邪相搏，祛邪清利湿热的治疗，可将湿热之邪，大部分加以清除。但往往因为病情重者，或治疗不及时，或治疗不彻底者，或素体虚弱、正气不足，湿热余邪未尽仍潜伏于内，继续危害机体。湿热交阻中州，脾胃运化失职，正邪变化，迁延日久，正虚邪盛，抵抗力低下而邪气留恋。脾为湿困，湿郁久而化热，湿热一旦交结，则难以化解，致病情缠绵，病邪的部位由气分转入血分，机体受害程度由浅入深。总之，病因多由气滞、血瘀、痰浊湿阻、食伤等；病机为肝郁化火，脾郁生湿，或因肝木乘脾，或因土壅木郁，机体已由邪实转为正虚，久病入络，形成“本虚标实”的病理机制，导致病情迁延而转为慢性。
2.临床表现及诊断依据
2.1症状 有较明显的肝炎症状。如身倦乏力、食欲欠佳、胁胀腹胀、大便稀溏等，或消瘦、口干、口苦、心烦、腰酸腿软、两胁隐痛等。
2.2体征 肝肿大、质地中等硬度以上，可伴有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、肝病面容等。
2.3实脸室检查 血清谷丙转氨酶活力反复或持续升高，伴有浊度试验（麝浊、锌浊）长期明显异常，或血浆白蛋白减低，或白/球蛋白比例明显异常，或血清胆红素长期或反复增高。
3.辨证论治
根据“慢迁肝”病因、病机及临床常见症状，辨证归纳为“脾虚”、“肝郁”、“湿困”、“血瘀”、“阴虚”等几个方面，其常用治法初步分为四证八法。
3.1肝郁脾虚证 多因肝气郁滞、疏泄失常，以致脾虚不运。
3.1.1舒肝理气法：以胁肋胀痛为主症。肝气横逆，络道不和，以致胁肋胀痛；犯胃则胸脘痞闷、食欲不振；乘脾则腹胀，大便不爽；凌心则多梦心烦；上逆则胸闷、咽干、口苦、头晕头痛，脉弦、苔薄白。仿逍遥散、四逆散、柴胡疏肝散加减：柴胡、白芍、枳壳、甘草、香附、青陈皮、云苓、郁金、木蝴蝶、炒麦芽。
3.1.2崇土抑木法：肝郁气逆克伐脾土，则脾土失其健运，湿郁则生痰，因痰阻气机，肝又失其条达，以致脘闷腹胀、嗳气泛酸、四肢乏力、大便溏薄，脉象濡滑。仿越鞠丸、六郁丸加减：苍术、制半夏、川朴、香附、砂仁、青陈皮、广木香、白芍、炒吴萸、神曲。
3.2湿热郁结证 其治为分解湿热或清热利湿，或健脾和胃。湿邪偏重治在脾，热邪偏重治在胃，但均同肝胆有关联。
3.2.1清解湿热法：多因急性肝炎治疗不当；或在恢复阶段调护失宜，以致湿热之邪不能彻底清除，余邪留恋，或羁留肝胆，或蕴积脾胃；此外亦不排除因正虚复感湿热邪毒的可能。证见恶心厌油、纳呆、腹胀、大便粘臭不爽、小便赤短涩，或见胁痛、低热、脉滑数、舌苔黄腻。若湿热内蕴日久化火，则口苦口臭，唇焦口燥，心烦难寐，大便秘结，小便灼热，脉数大，舌苔黄燥。治则及方药与急性肝炎基本相同，宜清热利湿解毒，佐以芳香化浊行气。湿重用茵陈五苓汤加减；热重用茵陈蒿汤加减：茵陈、黄栀子、大黄、虎杖、麝香、车前仁、蛇舌草、败酱草、六一散、麦芽。
3.2.2健脾利湿法：多因脾胃素虚或湿邪久困，脾阳不振，致使湿邪难以化散。证见：身困肢沉，全身浮肿，乏力气短，而色?白，口粘，腹胀绵绵，大便溏泄，女子白带多而粘稠，脉沉缓，舌体胖、边有齿痕、质淡、苔白腻。宜健脾化湿，仿四君子汤合加减正气散化裁：党参、焦白术、茯苓、炒苡仁、藿香、厚朴、草豆蔻、木香、车前仁、大枣。
3.3肝肾阴虚证 病延日久，阴血必亏。肝为藏血之脏，必赖血养，肝肾同源，两脏均有密切联系。治疗不宜早用攻与补剂，而以养血宁神，或滋水以柔肝。
3.3.1滋水柔肝法：多因肝胆湿热蕴久，灼耗肝阴。由于肝肾同源，继而肾阴亦受损。证见：腰酸腿软，头晕目眩耳鸣，失眠多梦，两胁隐痛，口干舌燥，五心烦热，或伴有低热，脉弦细，舌质红、少苔。或阴虚内热，证见：急躁多怒，口干思饮，大便干，小使黄，脉细见数，舌质绛、苔薄黄，或无苔。宜滋养肝肾，仿一贯煎或六味地黄丸组方：北沙参、麦冬、五味子、枸杞子、生地、当归、山萸肉、木瓜、生牡蛎、黄精。
3.3.2养血宁神法：多因肝郁脾虚，运化失常，气血生化无源。而血藏于肝、主于心，心得血护，其神能安；肝得血养，其魂乃藏。病久阴血已亏，以致头晕眼花、心烦少寐，仿天王补心丹加减：生地、丹参、茯神、炙远志、麦冬、炒枣仁、炒白芍、当归、炙甘草、郁金、炒黄连、合欢花。
3.4痰瘀阻络证 脾郁必气滞，气滞则湿郁生痰，痰阻于络，则结痞成瘀，郁久必伤肝络，络阻必致血瘀，瘀则成积。治法宜化痰以软坚，或祛瘀以通络。
3.4.1祛瘀通络法：多因肝气郁滞，气滞而致血瘀，情志急怒郁闷则加重。证见：面色黧黑，胁下痞块，痛有定处，月经不畅且色黑有块，脉弦，舌质紫暗，或有瘀斑。宜行气活血、软坚散结，仿膈下逐瘀汤、复元活血汤加减：北柴胡、赤白芍、丹参、泽兰、桃仁、郁金、醋香附、炙鳖甲、五灵脂、玄胡。
3.4.2化痰软坚法：除胁肋胀痛外，兼肝肿大为主症。痰湿阻络，每见胀多于痛，痛无定处，有时按之觉有水声，脉多沉滑，苔腻。仿旋覆花汤合三子养亲汤加味：旋覆花、茜草根、炒苏子、白芥子、法夏、莱菔子、全瓜篓、海蛤壳、青陈皮、浙贝。
4病案举例
例1：林某，男，47岁，江西省粮油机械厂干部，年2月初诊。
病史：患者于年2月患急性无黄疸型乙型肝炎，住院两个月，肝功能正常，乙肝5项1、5阳性出院。10月份，因劳累感身体不适，查肝功又不正常，住院用干扰素治疗，至今注射支，1月26日复查肝功：麝浊10.5，麝絮（++），乙肝五项1、3、5阳性。
现症：右少腹胀气不舒，肠鸣喛气，嘈杂，情神疲乏，口干伴鼻、齿衄，二便平，舌苔白中心厚稍腻，脉濡滑。证属肝郁脾湿，湿郁趋向热化。宜崇土抑木法，佐以清热利湿为治。处方：苍术6g，法半夏8g，川朴10g，青陈皮各10g，香附10g，白芍15g，甘草5g，仙鹤草15g，丹皮10g，神曲10g，茅根20g，蛇舌草20g。守方加减。
4月份复查肝功正常，坚持服中药1年余，自觉症状消除，肝功正常，乙肝5项为1、5阳性。
例2：况某某，男，44岁，南昌发电厂工人，年7月19日初诊。
病史：患者年5月，因腹胀、腹部膨隆、下肢浮肿，在市传染病院住院两月，诊断为肝硬化腹水。稍好转出院后，在我专科门诊治疗半年余，腹水除，腹部膨隆消除，下肢不浮肿。现肝功浊度偏高、蛋白电泳还有倒置现象，乙肝5项为1、3、5阳性。
现症：两胁肋疼痛，痛处不移，面色黧黑，食一般，腹不胀，小便清，大便多稀薄，舌质淡、苔薄白滑润，脉左弦右细偏数。体检与化验：腹较平软，肝肋下2指，剑突下3指，脾大3指。HF：TTT6u，ZnT30u。蛋白电泳：总蛋白71.6%，白蛋白51.8%，球蛋白25.6%。“两对半”为1、3、5阳性。
诊断：（1）慢性乙型肝炎，（2）肝硬化。证属痰瘀阻络。宜用祛瘀通络法，兼扶正治疗，仿隔下逐瘀汤加减。坚持中药治疗，面色好转，自觉症状不明显，精神尚佳，HF完全正常，蛋白倒置纠正，“两对半”为1、5阳性，正常上班，情况良好。
例3：罗某某，男，36岁，南昌市政府干部，年4月12日就诊。
病史：在一次接触的机会，闲谈中说到医疗保健知识，他要求为其检查一下身体。观其面色红光满面，但有少许红疹点，再细察其手掌，则发现呈朱砂（肝）掌，询其嗜好饮酒，而且量大。为此，建议做个中医电脑诊断系统的探测，提示有肝硬变。为进一步确诊，故又抽血化验。肝功正常，蛋白电泳：r球蛋白28%，乙肝两对半：1、3、5阳性。
现病史：幼年有患肝炎史，经治疗痊愈，一直无特殊反应。现症面部有红疹点，唇红，手掌为朱砂掌。自诉偶尔右胁下闷痛，口干，纳好，腹部不饱胀，大便正常，小便带黄，诊脉弦带数，舌质梢淡、苔薄白。初诊为；慢乙肝早期肝硬化，中医辨证为湿热瘀互结，治法：行气活血，佐以健脾祛湿清热。药用：丹参、赤芍、川楝子、延胡索、半枝莲、天花粉、青陈皮、鸡内金、生山楂、田三七、薏苡仁等。坚持治疗4月余，今年8月复查：蛋白电泳：r球蛋白23.3%，肝5项均为阴性，临床无特殊症状，疗效十分满意。
[作者简介]
李金华，女，江西中医药大学教授、主任中医师、硕士生导师，成人教育部副主任。从医执教50余年，对温病学造诣颇深，发表学术论文40余篇，出版专著《中医四大经典学习指导》、《杏林耕耘录》、《中医养生金钥匙》等数部。擅治发热、肝胆内科疾病、妇科月经不调、更年期综合征及中医养生保健等。
黄存垣，男，江西赣州人。江西省名中医，年毕业于江西中医药大学中医本科专业。曾任江西中医药学会副秘书长，江西中医药大学附院党委书记、院长、中医系主任等职。主任中医师、教授，硕士研究生导师。行医执教50余年，对一些地方及常见多发病进行治疗与科研积累了丰富的经验，擅长治疗时病、内科疑难疾病，尤以中医脾胃、肝胆及消化系疾病见长。获得省教委科技成果三等奖，任主编、副主编著作正式出版二部，公开发表论文30余篇。
原载：江西中医药年第25卷第4期
校核丨虞胜清预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇