急性中毒是急诊科的一个常见病,也是急诊医学的一个重要组成部分,在西方发达国家,急性中毒和临床毒理学已成为一个独立的医学专业,有专门的课程以及专业的医师(toxicologist),亦有国家和世界范围的临床毒理学医学会。我国在中毒防治方面也取得很多成绩,药物中毒积累了不少病例资料;有机磷农药中毒的研究较为深入,在诊断和治疗方面积累了丰富的经验。在职业病中毒方面,对铅、汞、苯等中毒也做过大量防治和研究工作。但是近年来中毒的发病率逐年上升,由中毒引起的死亡数目也占相当大的比例,急性中毒的误诊与误治还常有发生,所以加强急性中毒的诊断思维训练十分必要。
所谓逻辑思维是指符合某种人为制定的思维规则和思维形式的思维方式。我们所说的逻辑思维主要指遵循传统形式逻辑规则的思维方式,常称它为“抽象思维”或“闭上眼睛的思维,即遵循一条最明显的思维路线,按部就班,即直上直下地思考。
逻辑思维方式是人脑的一种理性活动,思维主体把感性认识阶段获得的对于事物认识的信息材料抽象成概念,运用概念进行判断,并按一定逻辑关系进行推理,从而产生新的认识。逻辑思维具有规范、严密、确定和可重复的特点。急性中毒的诊断思路具有逻辑思维方式的特点。
历史回顾:急性中毒的特殊性
1、人类与毒物的斗争由来已久
中毒有比较古老的历史,人类在古代就同动物的毒液和有毒植物做斗争,古人曾用箭毒来捕猎。号称医学之父的希波克拉底曾详细描述在希腊毒死苏格拉底的是一种毒药(Hemlock)。古希腊还曾对各种毒药进行分类,将毒药分成植物、矿物和动物三大类,这种分类方法至今仍然是一种简便有用的分类方法。
2、从描述中毒向防治中毒的转变
在20世纪毒物学的研究重点是发现及描述中毒,而不是治疗和解毒剂。随着制药及化学工业的巨大进展,人们掌握了大量有关药物的化学特性及各种化学反应的新知识,从而推动了更有效治疗的发展。同时由于医疗措施的不断改善和进步,使各种中毒能得到有效而及时的治疗。
3、中毒临床研究的无奈
中毒的临床研究还存在一些难点。①重症急性中毒,特别是在疾病的晚期,多脏器功能受损时,治疗存在诸多矛盾。②慢性中毒,特别是长期接触低浓度毒物引起的职业中毒和地方病,往往起病隐渐,如果缺乏特异症状和指标,病因诊断并非易事。③各种中毒多侵犯多种器官,而现代医学的趋势是专科化,发展十分迅速,医生要全面掌握各科知识比较困难。④中毒与内科其他系统相比,患病人数相对较少,在一般情况下,选择大量研究对象也比较困难。
流行病学资料:原因不明时的诊断方向
急性中毒的流行病学调查,对临床诊断有重要的指导意义。流行病学数字的内涵主要是在急性中毒的诊断过程中,最先考虑哪种毒物中毒,尤其是原因不明时,只能根据流行病学资料来确定诊断方向。
例如,中国农村女性中毒,首先考虑哪类中毒?首先考虑农药中毒,因为流行病学资料显示,中国农村中毒概率中以农药最为常见。故临床医生应认真研究当地及国内外中毒的流行病学特点,以提高诊断的正确率。
有材料表明,根据全美60个地区中毒控制和咨询中心的统计,年在美国共有个有关中毒的咨询电话,其中有(24.4%)的患者去急诊就诊或需住院治疗,有(2.9%)例患者因严重中毒而进入监护病房治疗。这说明哪个年代美国人对中毒很敏感,经常打咨询电话,只有五分之一的患者就诊;就诊患者中则有12%(/)为严重中毒,临床接诊时要高度重视这类患者。这就是流行病学资料的内涵所在。
关于中毒类型的分布问题,西方国家的统计资料表明,所涉及到的药物中依发生率的高低依次为抗精神病药物、心血管药物、催眠药物、抗生素、镇痛药物和化疗药物。非药物急性中毒的发生率保持相对稳定,其中最常见的是酒精,其次为腐蚀剂、溶剂、石油类物品、一氧化碳和其余的气体。有些中毒发生率随着一年季节的变化而变化,如一氧化碳、酒精中毒在冬季较多,而野蘑菇中毒则于秋季多见。我国城市急性中毒的病因统计资料表明,镇静安眠药中毒占比例较大(28.1%),其次为一氧化碳(19.3%),食物中毒为5.6%,酒精中毒为4.9%,抗精神病药物中毒为3.2%。这提示你在不同的地区当医生,根据不同的季节和时间,你首先考虑中毒的类型时有明显区别。
医院急诊科中毒患者分析,估计不会低于急诊人数的5%,死亡率约为2.4%,中毒死亡率则要高于西方国家。为何国人中毒的死亡率高于西方,有很多解释理由,但无确切结论,需要以后去研究。宏观的人群研究发现问题,需要微观的临床研究去证明、去探究;很多研究课题就是据此而来。
临床表现:诊断方向的确定
(一)病史
病史是诊断的方向,详细询问病史的过程,实际上是医生寻找诊断方向的过程。
对于急性中毒患者,详细地询问病史,对诊断帮助极大,如自杀病史、吸毒病史、煤气使用不当病史等。
在病史询问的过程中,了解中毒的开始时间,毒物的种类和中毒的途径;对患者中毒前后的情况和毒物的剂量也应做出估计。
(二)临床表现
临床表现是询问病史确定诊断方向的再确认,如症状与体征和询问病史确定的诊断方向相符合,则继续进行下一步的诊治;如不符合,则需要重新询问病史,调整或维持原诊断方向。多数情况下,两者是交替进行的。
如询问病史确定的诊断方向为有机磷农药中毒,应注意患者的呼吸情况、瞳孔变化、神志障碍情况、心律情况、呼吸气味等等,寻找支持诊断的证据。如查体发现瞳孔缩小,支持有机磷农药中毒,继续下一步的诊断过程。如发现瞳孔扩大,不支持有机磷农药中毒,则需要重新询问病史,考虑是不是其他药物中毒,调整原诊断方向;如询问到患者做过瞳孔手术,或装的是义眼,哪就维持原诊断方向。
中毒的特征性临床表现主要有:
1.眼部症状
(1)瞳孔缩小可见于有机磷、吗啡、麻醉剂等中毒。
(2)瞳孔扩大见于阿托品等抗胆碱能药物中毒和肾上腺素能药物,如苯丙胺中毒。
(3)视物模糊见于甲醇、二硫化碳、一氧化碳、砷化物、铅、奎宁、三硝基甲苯等引起的中毒性弱视,视神经炎等。
(4)巴比妥类中毒还可出现眼球震颤。
2.气味
有机磷中毒有特殊的蒜臭味,乙醇中毒有酒味,氯化氯代胆碱等有鱼腥样臭味,硫化氢类中毒有蛋臭味。
3.皮肤
亚硝酸基类中毒皮肤黏膜青紫发绀,一氧化碳中毒皮肤黏膜可呈特征性樱红色,氰化物中毒可表现为紫绀。
4.中枢神经系统及呼吸循环系统
不同的中毒药物对中枢神经和呼吸循环系统的影响不同,有的表现为抑制,有的表现为兴奋,有的则表现为先兴奋后抑制。
5、消化系统
洋地黄中毒和有机磷中毒患者可有腹泻。
实验室检查:证实诊断的客观证据
实验室检查对中毒的最后诊断往往起着重要的作用,从简单的尿色观察到血流动力学和内窥镜检查,大部分急性中毒都可在这些辅助检查中得到证实。
(一)常规检查
1.尿液检查
急性中毒患者的尿液常会有颜色的变化。绿色或蓝色尿液常可见于服用含有甲基蓝的药物。在服用过量的异烟肼或治疗铁剂中毒的去铁胺后,病人的尿液常变成橙红色。灭鼠药和氯醛糖可使中毒患者的尿液呈桔红色。若是因石碳酸而中毒的病人其尿液常变成灰色或灰黑色,且尿液中会有这些物质的特别味道。扑痫酮(primidone)可以在尿液冷却后产生结晶。此时若将尿液旋转可以在尿液中发现有闪光,反光物质。此时若用显微镜观察会有六角形的针状结晶。
2.血液检查
若是因氧化剂如氯化物,aniline,nitrate或nomifensine中毒可以造成变性血红素,此时病人的静脉血常呈巧克力色。若是氯化物,nomifensine或砷中毒可造成溶血,那么病人的血浆将可变成粉红或棕色。
3.生化检查
血液和生化检查在急性中毒诊断中有重要意义。
表1 实验室检查与急性中毒
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实验数据
可能的诊断
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血液学检查
白血球增多症
此项并无任何诊断上的意义
白血球及血小板减少
秋水仙素或其他具细胞毒性药物
部分凝血酶原时间延长 肝细胞毒性药物和口服抗凝血剂
生化检查
尿毒症
对诊断的帮助很少
高钾血症
洋地黄类,β-受体阻滞剂,钾盐,溶血
低钾血症
利尿剂,拟交感胺类
血气分析
代谢性酸中毒
甲醇,窒息性毒剂
呼吸性酸中毒 中枢神经抑制剂
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4.放射学检查
放射学检查在诊断急性中毒上并未占有很大的地位。只有某些药物是属于非放射线通透性如铁盐,或持续释放性钾盐,可在腹部X光片上看到。有时在摄入石油制品后,也可以在站立的腹部X光片上看到,因为这类碳氢化合物会在正常胃内食物和气体之间形成一些非通透性的放射学影像。X线腹部平片对发现重金属和三氯乙烯中毒也有重要意义。
鸦片类、柳酸类中毒的病人常会发生肺水肿,也可在胸部X光片上显示出来。在吸入某些刺激性气体如氯气、氮气氧化物数小时后,也常会造成肺水肿。
5.其他
(1)心电图检查在三环抗抑郁药、氯喹、阿吗灵中毒时,可因这些药物对心肌细胞膜稳定作用而呈宽大的QRS波。
(2)脑电图在某些巴比妥类和安定类中毒病人中,可表现为周期状等电位线。
(3)消化道内窥镜检查可直接诊断各类腐蚀剂中毒。
(4)血流动力学监测在钙离子拮抗剂、海洛因、百草枯、金属(汞)蒸气中毒时,对出现的休克、心肌抑制和急性呼吸窘迫综合征有诊断意义。
(5)低血钾也能给中毒提供线索。如因细胞内转移而造成低血钾的药物中毒有:氨茶碱、氯喹、肾上腺素、胰岛素;因肾小管丢失而致钾低的药物有可卡因、糖皮质激素、利尿剂等;因消化道丢失钾所致低血钾的有秋水仙碱、野蘑菇以及泻药等。
(6)高血钾也能提供中毒线索。因钾排泄障碍而造成高血钾的药物有抗移植排斥药物,如环孢素A、血管紧张素转换酶抑制剂、非激素类抗炎性药物。因向细胞外转移而造成高血钾的有洋地黄类药物,β-受体阻滞剂。
(7)渗透压和阴离子隙测定在甲醛、乙醇、乙二醇、丙酮等中毒中可表现为渗透压明显升高。
(8)氰化物、甲醛、乙醇、萘啶酸、一氧化碳中毒、甲基血红蛋白等中毒可使乳酸盐增高。
(9)酶学测定对某些中毒也有诊断意义,如有机磷中毒时非特异性胆碱酯酶降低。
(二)毒物检测
紧急的实验室检查对于病情严重而且中毒的本质无法确定时常会有很大的帮助,可以帮助临床医师筛检和定量中毒的药物,而使病人得到有效的治疗。若是由病史或周围环境可以猜测到中毒的本质,那么这种筛检用来肯定药物中毒的诊断是不需要的,除非是此种检查的结果足以改变治疗的方法和结果。因为此种实验室检查非常耗时而且需要专门人才来判读,所以这种方法无法代替由详细的病史询问,询问病人容易得到药物和详细的理学检查所寻求正确的诊断。
事实上并无一种实验室检查可以正确的检查出某种特定的药物,而且临床检验师检查时也需要临床医师提供线索,值得注意的是,检验师做一些耗时而且少见药物的实验,并不能提供医师有用的诊断和治疗方针,尤其是对病情严重的病人。
急性中毒的毒物检测在理论上讲是最为客观的,然而由于实验条件及其他一些因素的限制,只有部分急性中毒患者进行毒物检测。其次在临床上对于急性中毒的患者,也不必等待毒物检测结果出来后才进行治疗,所以毒物检查在临床上的意义有其局限性。
1.毒物检测的意义
(1)明确诊断。这可在治疗前、治疗中和治疗后,但临床上往往以后二者为常见。
(2)评估病情的危重程度和预后。有些定量性的毒物检测可帮助临床医师客观地评价患者的中毒程度和估计其预后。
(3)特异性治疗。有些毒物的检测可有助于对中毒进行特异性的治疗,如洋地黄中毒患者用洋地黄抗体等。
(4)法医学要求。在法医学上通常要求明确何种毒物引起中毒。
(5)科学研究。毒物检测是研究急性中毒的重要手段。
2.应用中的问题
(1)在毒物检测的实际应用中要事先考虑一些常遇到的问题,如急诊情况下是否能检测到毒物,需用什么标本(血、尿、体液等),定量还是定性,多长时间出结果,对治疗价值如何,效益-价格比如何等。
(2)了解毒物的检测范围和界限,检测方法的敏感性和特异性,毒物的动力学,检出的是毒物的原型,还是代谢产物或无活性的代谢产物,结果的解释是治疗浓度、有毒浓度、还是致病或致死浓度。
(3)还要考虑中毒机制,中毒类型,中毒的方式,急性中毒或药物过量,或者是慢性中毒加上过量。以及患者的年龄,基础状况,联合用药情况,中毒时间的长短,检测与中毒的时间间隔,中毒的代谢产物等。
(4)毒物检测与临床中毒符合程度的研究表明,其可靠程度为26%~86%,并强调毒物分析不改变治疗。因此,对于急性中毒的毒物检测问题,有学者提出不考虑临床中毒情况的全方位的毒物检测是毫无用处的;一定要根据发病情况、临床症状进行有目地的选择还毒物检测与分析,其目地是为了明确诊断,评价预后,以及法医学的要求。
(5)临床医师在需要检验师帮助时,所提供的标本除了血液外还需要同时提供胃液和尿液。药物和其代谢产物在胃液和尿液中的浓度往往较血液中高,而且尿液可以获得的量较大。
诊断原则:不同类中毒有所不同
(一)职业中毒的诊断
1.诊断总则
根据有确切的职业史,包括接触职业性毒物的品种、接触方式以及导致短期内大量接触的原因等,并结合相应的急性中毒临床表现,排除其他原因所引起的类似疾病,方可诊断。
2.诊断注意事项
(1)根据毒物的作用性质、剂量—效应关系的原则,结合接触和发病的时间因素等主要指标综合分析,以明确病因(毒物)和疾病(急性中毒)的因果关系,作为诊断的主要依据。
(2)应根据职业史、现场劳动卫生学调查、生物材料检测等,明确接触毒物品种、现场条件以及侵入途径、吸收的估计剂量等确定病因;如同时接触一种以上毒物或其他危害因素,应考虑联合作用的影响。
(3)应从临床表现、辅助检查等明确疾病性质及严重程度。
(4)应根据病因、疾病的资料综合分析,得出初步意见,并做好鉴别诊断。重点是:①吸收毒物的时间与发病是否符合该毒物急性中毒的发病规律;②毒物的毒作用与病人的临床表现是否相符合;③估计的吸收剂量与疾病严重程度是否基本一致。
(5)在综合分析时,应考虑影响急性中毒临床表现的各种其他因素,如病人性别、年龄、健康及营养状态、过敏体质等。也应注意毒物中含有杂质或接触毒物在某些条件下发生化学反应而产生另一种毒物等情况。
(6)在有些情况下,致病毒物品种不够明确,或缺少毒作用的资料,则必要时可做现场模拟试验或毒理试验等,以提供诊断依据。死亡者应尽可能争取做尸检以获得病理诊断,并且有助于今后提高抢救工作质量。尸检时尽可能测定主要脏器中毒物含量。
(二)食物中毒的诊断
1.诊断总则
食物中毒诊断标准主要以流行病学调查资料及病人的潜伏期和中毒的特有表现为依据,实验室诊断是为了确定中毒的病因而进行的。
2.诊断要点
(1)中毒病人在相近的时间内均食用过某种共同的中毒食品,未食用者不发病。
(2)潜伏期较短,发病急剧,病程亦较短。
(3)所有中毒病人的临床表现基本相似。
(4)无人与人之间的接触发病。
(5)食物中毒的确定应尽可能有实验室诊断资料,但由于采样不及时或已用药或其他技术、学术上的原因而未能取得实验室诊断资料时,可判定为不明原因食物中毒。
3.食物中毒种类的诊断
必须根据流行病学调查资料、病人的潜伏期和特有的中毒表现、实验室诊断资料、对中毒食品或与中毒食品有关的物品或病人的标本进行检验的资料、形态学鉴定资料等,进行食物中毒的种类诊断。
(三)其他中毒诊断
其他中毒诊断可依据现场流行病学调查所获得的毒物接触情况、中毒特有的临床表现以及实验室检测结果做出。
其他注意事项(一)意识变化问题
大部分急性中毒病人在住院几小时内意识程度均会有明显的进步,但是巴比妥类中毒的病人则需较长的恢复时间(24~36小时),甚至在恢复前会有昏迷加重的可能,因此在住院后12小时内若是意识程度并没有进步,那么就必须寻找其他引起昏迷的可能。
若是意识程度上有快速的发展或者有单侧瞳孔较大,单侧神经缺失等出现时,就必须考虑脑内病变的可能性。
(二)怀疑非急性中毒时
若是临床症状上有非急性中毒的怀疑时,必须采取以下各种步骤:
(1)重新和病人家属面谈和询问病史。
(2)重新对病人进行理学检查,并特别注重在神经系统方面包括眼底镜,检查是否有视乳头水肿或者是玻璃体下出血,但是有时病人存在中心性白内障,瞳孔细小,则眼底并不容易检查,因此须仔细小心的看眼底,不应使用散瞳剂,因为这样会使得临床医师不易判断此时瞳孔大小所代表的意义。检查头皮尤其是颞窝部,若有单侧肿胀存在时就必须考虑有颅骨骨折或是硬脑膜外出血的可能。
(3)头颅放射学检查,可排除颅部骨折,若是有松果体移位存在就可能存有脑内压增加的可能性。有时少数情形下会有发现动静脉瘘管钙化存在,那么就应考虑可能是由于蜘蛛膜下腔出血导致的昏迷。
(4)将病人的尿液和血液送实验室做药物定量。
(5)在做完以上各项措施后重新评估是否须做更进一步的检查,并请神经内科或神经外科会诊。
(三)急性中毒的诊断要点
1.大部分急性中毒的患者可以由病史和周围环境的观察而获得。
2.对于病人所提药物中毒的种类和数量必须小心的加以判断。
3.35岁以下病人急性中毒是造成非外伤性中毒的最常见原因。
4.单一的症状对于诊断上并无很大的帮助。
5.收集综合各种症状,对于诊断上非常有帮助。
6.若是中毒的病史不明确或是昏迷的程度在12小时并未有明显的进步时,必须怀疑有器质性脑病变的可能性。
7.常规的血液和生化检查对于急性中毒的诊断帮助很少。
8.临床医师和检验师在做实验室检查之前必须有详细的讨论。
9.胃液和尿液的分析往往比血液的检查更具诊断价值。
总之,临床医生应熟悉急性中毒的诊断思路,及一些常见注意事项,以便在临床工作中能熟练应用;积极创造条件开展毒物检测技术,改进急性中毒的防治措施,有助于提高中毒抢救的成功率。
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