一、肝硬化的流行病学
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什么是肝硬化？
肝硬化是一种或多种原因引起的、以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病。早期无明显症状，后期因肝组织变形硬化、肝小叶结构和血液循环途径显著改变，临床以门静脉高压和肝功能减退为特征，并发上消化道出血、肝性脑病、激发感染等而死亡[1]。
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肝硬化的流行病学
近年来，肥胖的发病率上升，使得由非酒精性脂肪性肝炎引起的肝硬化人数增加。北京大学年的一项研究预测，中国NAFLD患者将从年的.33万人增长至年的.58万人，增长幅度高达29.1%[2-3]。
表中国、美国、欧洲和日本的肝病流行病学比较
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肝病相关的死亡率
根据WHO年的全球疾病负担报告，全球肝病死亡人数的62.6%来自亚太地区。其中，不同国家的肝病负担和主要病因均具有差异。在亚洲国家，死于肝病的人数占总死亡病例的中位百分比为3.9%
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肝硬化的原因
病毒性肝炎
慢性酒精性肝病
非酒精性脂肪性肝病
长期胆汁淤积
药物或毒物
肝脏血液循环障碍
二、肝硬化的临床症状
肝硬化患者代谢特点主要是蛋白质和能量代谢异常，高代谢是肝硬化患者最常见的代谢特点[4]。
(1)代偿期肝硬化:
临床常无明显表现，可有轻度的食欲不振、恶心、腹胀、大便不成形等消化系统症状
(2)失代偿期肝硬化:
腹水、肝性脑病、消化道大出血、黄疸、肝掌等症状
三、肝硬化治疗方法
（一）一般治疗
避免过度劳累，可正常活动，注意休息
(二)药物治疗：
对某些无法进行病因治疗或者充分病因治疗后肝脏炎症和或肝纤维化天然存在或进展的患者，可考虑给予抗炎抗纤维化治疗。
（三）并发症的防治
失代偿期肝硬化尤其是出现并发症的患者应卧床休息。有食管胃底静脉曲张者，应避免进食坚硬、粗糙的食物。有腹水者，应限制钠盐摄入。存在高容量性低钠血症的患者，应限制水的摄入[5]。
四．肝硬化的营养代谢特点与营养不良
肝硬化的营养代谢特点[6-7]1能量代谢变化
主要表现为以葡萄糖作为主要能源转化为利用脂肪作为主要能源。肝硬化病人脂肪储存耗尽时,能源的利用类似于饥饿时的状况。
2.糖代谢异常
临床最多见的是高血糖症及葡萄糖不耐受症，肝摄取和处理葡萄糖能力降低,葡萄糖的氧化率及储存率下降,肝糖原储存减少，糖异生增加。能量代谢障碍可影响脑细胞能量供应，易诱发肝性脑病。终末期肝病患者还常伴有高胰岛素和高胰高糖素血症，部分患者可出现2型糖尿病表现(肝源性糖尿病)，影响机体的碳水化合物代谢。
3.脂肪代谢异常
酒精性肝硬化病人在饥饿的情况下,70%的热量来源于脂肪,而正常人仅40%的热量来源于脂肪。酮体生成量增加4~5倍,可导致酮症而出现代谢性酸中毒。病人大多表现为低脂血症:即胆固醇脂及胆固醇下降,高密度脂蛋白减少,低密度脂蛋白明显下降，脂酶活性减低，脂溶性维生素的吸收也可出现障碍。
4.蛋白质、氨基酸和尿素代谢改变
蛋白质代谢速率与分解速率明显加快,而且分解速率大于合成速率，使机体处于高代谢和高分解状态。芳香氨基酸清除减少,表现为支链氨基酸/芳香氨基酸(BCAA/AAA)比值由3.5~4.0的正常范围,下降至0.8~1.2。肝硬化病人形成尿素的能力下降,可引起高氨血症。
5.电解质代谢异常
肝硬化时，肾素-血管紧张素系统(ＲAS)紊乱、肝脏灭活醛固酮等激素减少、不恰当的应用利尿剂、长期限制水钠摄入等均可导致水盐平衡障碍，出现低钠、钾、钙、镁等电解质紊乱。
6.维生素、微量元素改变
肝硬化时机体维生素和微量元素的代谢异常，造成机体能量代谢途径中关键酶的数量和活力下降，也进一步加重了营养不良。血清铁蛋白和铜蓝蛋白减低、锌、硒、钙和维生素D、维生素K缺乏。
肝硬化与营养不良营养不良是慢性肝病的一个重要并发症，其发生率为65%-90%[8-10］。在住院的肝硬化患者中，81%存在PEM。Child-PughA级及B级的肝硬化患者营养不良发生率为21%-40%，C级患者营养不良发生率为70%-90%，48%-80.3%的肝硬化患者存在热量摄入不足，失代偿期肝硬化及肝衰竭患者营养不良发生率可高达50％-90％以上[11-13]。
五、肝硬化的营养干预及专家共识＆指南
肝硬化患者给予营养干预旨在改善PEM状态。有效的营养支持治疗能够改善营养不足状态，减轻肝脏的负担，防治并发症。肝病营养治疗相关的专家指南及共识有：
终末期肝病临床营养指南(中华医学会肝病学分会中华医学会消化病学分会)
年欧洲肝病学会临床实践指南:慢性肝病患者的营养(EASL理事会)
慢性肝病患者肠外肠内营养支持与膳食干预专家共识(北京医学会肠外肠内营养学专业委员会)
ISHEN肝硬化患者肝性脑病营养管理共识(国际肝性脑病和氮质代谢学会)
综合以上指南和专家共识，肝硬化的营养治疗推荐意见如下：
(1)能量:
35～40Kcal/（kg·d），若有条件应当按照基础能量消耗（basalenergyexpenditure，BEE）的1.3倍计算能量供给；肥胖患者可适当减少能量摄入，肥胖患者BMI30kg/m2推荐能量25Kcal/（kg·d）。
(2)蛋白质：
1.2～1.5g/（kg·d）；危重肝硬化患者不低于1.2～1.3g/（kg·d）。
(3)脂肪:
中/长链脂肪乳剂被认为是肝功能不全患者比较理想的能源物质。每天脂肪乳剂供给量应在1．0g/kg左右。
(4)维生素及微量元素:
肝硬化患者的维生素D水平，小于20ng/ml时需补充维生素D，以达到血清维生素D［25（OH）D］大于30ng/ml的水平。在钠限制下仍有腹水的肝硬化患者，建议每天摄入80mmolNa（2gNa/5gNaCl）。
(5)支链氨基酸：
对于蛋白质“不耐受”的肝硬化患者，应通过口服植物蛋白或BCAA0.25g/（kg·d）和富含亮氨酸的氨基酸补充剂，以促进足够的蛋白质摄入。
六、肝硬化的日常注意事项
1.休息
不宜进行重体力活动及高强度体育锻炼，代偿期患者可从事轻工作，失代偿期患者应多卧床休息。保持情绪稳定，减轻心里压力。
2.酒精及药物
严禁禁酒。不宜服用不必要且疗效不明确的药物、各种解热镇痛的复方感冒药、不正规的中药偏方及保健品，以减轻肝脏代谢负担，避免肝毒性损伤。
3.进食
对已有食管胃底静脉曲张者，进食不宜过快、过多，食物不宜过于辛辣和粗糙，在进食带骨的肉类时，应注意避免吞下刺或者骨头。
4.钠和水的摄入
肝硬化患者以低盐饮食为宜，未行TIPS的腹水患者每日食盐约1.5-2g，同时限制水摄入，-ml/d。
5.避免感染
居室通风，养成良好的个人卫生习惯，避免着凉及不洁饮食。
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参考文献：
[1]陈灏珠.内科学第8版[M].人民卫生出版社,.
[2]ESTESC,ANSTEEQM，TERESAARIAS-LOSTEM,etal.ModelingNAFLDdiseaseBurdeninChina,France,Germany,Italy,Japan,Spain,UnitedKingdomandUnitedStatesfortheperiod-［J］.JHepatol,,69(4):-．
[3]JiaXiao,atal.Globalliverdiseaseburdensandresearchtrends:AnalysisfromaChineseperspective.JHepatol.July,71(1):–.DOI: