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一、术后疼痛综合征
（一）概述
1.定义术后疼痛综合征PSP,是指手术可能出现的神经损伤及术后神经修复不良等一系列反应的结果，并引起术后长期持续的慢性疼痛。临床最常见开胸术后疼痛综合征，也可见于腰椎术后、乳房切除术后、颈部扩大清扫术后、下腹部术后等。
2.治疗原则
①药物治疗与神经病理性疼痛治疗原则相同，临床上常用抗抑郁药，抗癫痫药，阿片类镇痛药、NSAIDS等，也可用离子通道阻滞药、NMDA受体拮抗药等。
②提倡早期治疗，注重神经损伤修复治疗及神经功能调节治疗，不主张神经毁损治疗，此外神经阻滞疗法及低浓度臭氧（25%~30%）和脉冲射频等治疗也能发挥有效作用。
③辅助心理治疗，物理治疗，中医中药治疗等。
（二）开胸手术后疼痛综合征
开胸手术后疼痛综合征，PTPS又称开胸手术后慢性疼痛，根据IASP最新定义为胸部手术后一周后仍残留并持续两个月以上的疼痛，疼痛范围广泛，遍及伤口周围。病因主要为手术中直接或间接的肋间神经、肌肉组织损伤及损伤后神经修复不良所致的神经源性疼痛，常伴有痛觉过敏。pTps在所有PSP中发病率最高，文献报道PTPS发病率约为开胸手术的50%。
1.症状与体征多为撕裂样，烧灼样，针刺样疼痛，常伴有感觉异常和痛觉过敏，疼痛部位多发生在前胸，乳房下缘、同侧肩胛背部，上臂后面及上腹部，腕部活动时常伴疼痛增强。患者常采取不活动，腕部紧贴躯干，前腕屈曲固定，称为痛性肩拘缩症。
2.诊断与鉴别诊断有开胸手术史，有肋间神经损伤及相应神经支配区域神经病理性疼痛的临床表现及体征，x线、CT骨扫描等检查排除器质性病变即可确诊，主要与胸部肿瘤术后肿瘤复发引起的疼痛相鉴别。
3.治疗治疗可参照手术后疼痛综合征治疗原则，采用以药物镇痛及促进神经修复治疗为主，辅助肋间神经阻滞和射频星状神经节阻滞，硬膜外阻滞等治疗。
（三）腰椎术后综合症腰椎术手术失败综合征，FBSS多指由于腰椎间盘突出症和或椎管狭窄等原因引起的腰及下肢痛，经手术治疗后疼痛持续存在或逐渐加重或消失一段时间后又复发为主要症状的临床综合征，发生率高达10%~40%，也可列入PSP范畴，由于fBSs的名称往往给患者以手术失败的印象，国内多以腰椎术后综合症替代fbss。
1.病因及发病机制，腰椎手术后综合症的发病因素归纳为手术节段定位错误、再发的腰椎间盘突出、摘除突出和退变的椎间盘组织不够、损伤神经根、继发椎管狭窄不稳，脊柱炎或椎间盘炎。以及硬膜外粘连，神经根粘连和蛛网膜炎和关节突综合征等因素。一些研究认为支配椎间盘及其周围组织的神经系统，在椎间盘损伤或手术后变得异常敏感，同时神经根和或神经末梢在行程中受到机械性刺激，局部微环境的化学性刺激以及缺血等导致疼痛，麻木或功能障碍，可能是主要机制。
2.治疗
①保守治疗，可在进行充分功能锻炼的基础上保守治疗，可参考PSP治疗原则，此外，脊髓电刺激治疗fBSs效果确切也可行丘脑刺激。
②手术治疗，有再手术指征的患者可考虑手术治疗，手术的根本目的是提供充分减压和恢复脊柱稳定性。
（四）其他
1.乳腺术后疼痛综合征，是指在乳腺手术后前胸部，腋窝，上臂内侧及后侧，出现长期持续的疼痛，多与肋间臂神经、肋间神经外侧皮支损伤有关，如疼痛控制不佳，可发展为痛性肩部拘缩症及肌萎缩。
2.颈部扩大清扫术后疼痛综合征多与颈浅神经丛损伤有关，常在神经支配区出现烧灼样疼痛，撕裂样疼痛，感觉缺失及感觉异常，多数患者在术后几周至几个月后出现。由于颈部肌肉切除所致的骨骼肌不平衡，也可引起肩部疼痛。
3.下腹部术后疼痛综合征多见于阑尾切除术后，前列腺癌根治术后，腹股沟疝根治术后，妇科手术后等多与术中损伤髂腹股沟神经，和或髂腹下神经有关。患者疼痛常不仅限于手术切口周围，髂腹股沟神经损伤疼痛，可涉及阴囊、阴唇，髂腹下神经损伤，疼痛可出现在耻骨上部，患者可伴有神经支配区内感觉过敏和或感觉减退，伤口瘢痕压迫试验可诱发疼痛。
4.治疗。
上述治疗可参见神经病理性疼痛和PSP治疗原则。
二、幻肢痛，幻痛（phantonlimbpain,PLP)是主观感觉已被截除的肢体，仍然存在，并伴有不同程度不同性质的疼痛，年首见于文献报道,年被SilasWeirMitchell正式命名为幻肢痛。
(一)症状与体征幻肢现象不仅发生在四肢，也出现在身体其他部位，如舌、阴茎，乳房，膀胱直肠等切除术后，但最常见于截肢术后，患肢现象分为幻肢感、患肢痛和残肢痛。幻肢感是肢体或身体的某部位被切除后，主观感觉切除的部位仍然存在于身体远处的现象，此现象不受年龄、性别、切除程度的影响，幻肢痛是对已接触的身体某部位仍感觉到疼痛，疼痛的表现形式多种多样，有刀割样、烧灼样、针刺样等，还有腿被拉长、电击、指甲被吸进手掌里的感觉，幻肢痛大都发生在截肢术后的一周或数周之内，但也见于数个月或数年后，发生者疼痛，发作次数及持续时间存在明显个体差异，最严重的可以表现为持续发作。残肢痛是身体的某部位切除后局限于该断端部位的疼痛。
（二）病因及发病机制，幻肢痛的病理生理机制尚未完全清楚，可能与截肢部位的外周神经一系列损伤，修复不良，中枢神经系统重塑及中枢敏化有关，并与心理和记忆等多种因素共同作用。近年研究推测，截肢后的大脑皮质功能重组是很可能产生幻肢痛的中枢机制之一，残肢痛多于被切断的神经断端形成神经瘤，以及切断部位的组织异常病变，以及假肢不合体等有关。
（三）治疗
1.药物治疗参照神经病理性疼痛的治疗原则，最常用钙离子通道调节药，抗抑郁类药物，抗癫痫类药物和阿片类药物联合应用。此外NSAIDS、NMDA受体拮抗药、降钙素等也可用于患肢痛的治疗。
2.神经阻滞和神经毁损，是治疗患肢痛和残肢痛的常用方法，疗效不确定，残肢端有压痛点存在，使用1%利多卡因或0.25%~0.5%罗哌卡因与压痛点反复浸润阻滞，对早期疼痛的患者有良好的效果。幻肢痛或残肢痛呈刀割样，针刺样剧烈，疼痛时可行相应的外周神经阻滞，如上肢采用臂丛神经阻滞，下肢采用坐骨神经阻滞等。交感神经节阻滞术适用于临床表现为烧灼样疼痛伴有反射性萎缩症的患者。
3.手术治疗，残肢端修整术或神经瘤切除术，对部分残肢痛的患者可能有效，脊神经背根入口毁损术DREZ只对部分患者患者有效，但对残肢痛效果不佳。
4.心理治疗幻肢痛患者多伴有心理障碍，最常见的是抑郁症。患者既是躯体疾患的症状，又是心理疾病的反映，治疗时要采取心理和躯体治疗并重的综合措施。
5.其他射频经皮电刺激、脊髓电刺激鞘内吗啡泵，深部脑刺激术等也可用于治疗患肢痛。
6.预防截肢术前的疼痛经历，术中的疼痛刺激以及术后疼痛持续，都可能成为幻肢痛发生的诱因，因此术前术中术后的镇痛处理和心理支持是幻肢痛的重要预防措施。
三、中枢痛
IASP提出神经病理性疼痛可分为周围性和中枢性两种类型，由外周躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛，为周围性神经病理性疼痛，由中枢躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛为中枢性神经病理性疼痛，常见的神经病理性疼痛类型见表13-1.
（一）中枢性神经病理性疼痛，原发病变在脊髓或脑，常见病因脑卒中、脑脊髓的血管损伤，多发硬化，外伤性脑脊髓损伤、脊髓延髓空洞症，脊髓炎、帕金森病，中枢神经系统肿瘤等。中枢，痛病变，涉及脊髓丘脑通路，包括间接的脊髓网状丘脑和脊髓中脑的投射与痛温觉的敏感性异常相同，中枢痛集中在三个丘脑区，即腹后区、网状区、正中核和板内核区。中枢痛的细胞机制及大脑皮质在中枢痛的作用机制尚不清楚。
常规的神经病理性疼痛的治疗方法对中枢性疼痛往往效果不佳，可考虑神经电刺激和手术治疗。神经电刺激是近年来逐渐得到认可的镇痛技术，采用植入刺激电极和永久脉冲发生器，通过慢性电刺激对疼痛的传导等环节进行调治，达到减轻或消除疼痛的效果，根据刺激部位的不同可以分为周围神经电刺激术PNS，刺激电、脊髓电刺激术SCS,脑深部电刺激术DBS和运动皮层电刺激术MCS等。手术治疗，包括脊髓背根入髓区切开术和立体定向中脑加扣带回毁损术等。有手术适应症的患者可积极考虑神经外科手术治疗。
表13-1常见的神经病理性疼痛
周围性神经病理性疼痛：带状疱疹后神经痛，糖尿病性周围神经病变，三叉神经痛、舌咽神经痛、根性神经病变（如颈胸或腰骶），欠压性神经病变，如腕管综合征，等创伤后神经痛手术后慢性疼痛、化疗放疗后神经病变，残肢痛，肿瘤压迫或浸润引起的神经病变，酒精性多发神经病变，病毒感染性如梅毒、HIV神经病变，毒物接触性神经病变。
中枢性神经病理性疼痛：脑卒中术后疼痛，脑卒中后疼痛、脊髓空洞症疼痛、缺血性脊髓病疼痛、压迫性脊髓病如脊髓型颈椎病、肿瘤疼痛，放射后脊髓病疼痛，脊髓损伤性疼痛，多发性硬化性疼痛、帕金森病性疼痛，幻肢痛，脊髓炎疼痛。
（刘靖芷）
注：文章抄写至全国高等学校教材《疼痛诊疗学》
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