诊断步骤
对急性精神病患者的评估包括全面的病史和躯体检查，以及实验室测试。根据初步检查结果，可能有必要进行进一步的诊断性检查。必须考虑并排除器质性病因，方能确定精神病是由原发性精神障碍引起。急性精神病的最常见病因是消遣性、处方或非处方类药物的药物中毒。患有结构性脑疾病、或伴有精神病的中毒或代谢过程的患者通常都有其他躯体表现，这些很容易通过病史、神经系统检查或常规实验室检测查出。脑成像仅适用于有具体指征的患者，例如头部创伤或局灶性神经系统体征。将此类成像作为常规手段使用不太可能揭示潜在的器质性病因，因此不建议这样做。01
病史
应仔细了解病史，找出可能造成精神病的器质性病因。即使患者有已知的原发性精神障碍，也要考虑上述因素，因为器质性和精神性病因可以共存。重要的病史特征包括：近期或过去发生的头部创伤：如有近期头部创伤，应怀疑硬膜下血肿。以往的头部创伤可导致癫痫发作，增加精神分裂症的风险。近期的癫痫发作或已知癫痫发作史：确定精神病与发作活动（发作后、发作时和发作间）之间的时间关系非常重要。神经系统症状：关键症状包括新发头痛或头痛模式的改变、局灶性无力或感觉缺失、视觉障碍（复视或部分视力丧失）以及言语障碍，包括构音障碍和失语症，这些症状都应提示怀疑器质性中枢神经系统疾病。老年患者如出现异常的躯体动作、记忆力丧失和震颤，应怀疑痴呆症。意识波动提示出现了谵妄。消遣性药物使用：如果近期使用了任何酒精、可卡因、大麻、苯丙胺或苯环利定，应怀疑药物引起的精神病。如果过去曾大量使用酒精、苯二氮卓类或巴比妥类物质，随后突然中断，应怀疑戒断综合征，特别是发病突然的病例处方药：常见的诱发药物包括抗胆碱能药物、多巴胺激动剂、皮质类固醇、肾上腺素能药（兴奋剂、普萘洛尔、可乐定）以及甲状腺激素。务必确认开始使用任何新药的时间或改变剂量的时间，以及时间与症状的发生之间的关系。非处方药：常见的诱发药物包括右美沙芬、抗组胺药以及包含苯丙醇胺的药物，特别是长期或大剂量使用重金属暴露：如果主要水源为井水，或患者的任何职业或爱好涉及化学物质或重金属暴露，应怀疑重金属中毒。铅中毒的躯体症状包括恶心、呕吐、腹泻、贫血、四肢无力和抽搐。砷中毒的常见症状为呕吐、腹泻、肾功能衰竭、脚底和手掌色素沉着、唾液分泌过多和渐进性失明。汞中毒的症状为口里有金属味、唾液分泌过多、齿龈炎、震颤和面部潮红。精神病在汞中毒病例中比较罕见。有机磷暴露：如果过去曾使用杀虫剂（特别是农场工作者），应怀疑有机磷中毒。须进行临床诊断。通常初期会有急性胆碱能危象，中期出现呼吸麻痹（24至96小时），随后的一到三周出现神经病变。躯体症状和体征包括支气管痉挛、恶心和呕吐、视力模糊、大汗、意识障碍、焦虑、呼吸麻痹以及锥体外系症状。饮食史：极端饮食（例如素食主义者的饮食）、进食障碍或与酗酒、药物依赖或贫困相关的营养不良可增加维生素缺乏症的风险。维生素B12、叶酸、硫胺素和烟酸的缺乏均可导致精神病。吸收不良综合征可造成排便习惯的改变。近期手术：如果在手术后期出现急性精神病，应考虑缺氧。家族史可能揭示一级亲属中的遗传性神经、代谢或自体免疫性疾病。Wilson病是精神病的最常见遗传性病因。一级亲属中可能还有原发性精神障碍史。旅行史：如果怀疑病因为传染性脑炎，务必根据旅行史来评估寄生虫（美国罕见）之类传染因素的暴露风险。对于单纯精神性质的“精神病学”体验，如果与痛苦或社会或功能缺损无关，与患者的文化背景相容且得到来自相同文化背景的其他人认可，并且不存在任何精神病学上的合并症，则这些体验可能不具有病理性。02
体格检查
初步评估应由生命体征和精神状态检查组成。在全身检查中，有助于确定精神病具体病因的重要特征包括：意识水平的波动，提示谵妄心动过速和高血压的存在强烈提示药物中毒或急性戒断综合征发热，提示应怀疑脑炎。全身检查可能发现某些脑炎病因的特征性皮疹。表现有皮肤色素斑和丘疹的二期梅毒。CDC/SusanLindsley；经授权使用唇部的一期梅毒性硬下疳。CDC；经授权使用营养不良的证据：维生素缺乏症应考虑为病因甲状腺功能减退或亢进体征或库欣综合征特征，提示怀疑内分泌系统库欣综合征患者治疗前后。来自威斯康辛医学院内分泌中心TyCarroll和JamesW.Findling的资料；经授权使用明显的关节畸形、皮疹或与潜在自体免疫性疾病相关的其他特定体征畸形的身体特征，提示应考虑罕见遗传和染色体。中国医疗保险应进行全面的神经学检查。局灶性神经体征是脑炎的常见特征。可能的体征包括：
失语偏盲轻偏瘫共济失调腱反射亢进巴宾斯基征颅神经缺陷震颤肌阵挛感觉异常伴有无力和振动觉与位置觉下降的神经病变：可见于维生素B缺乏症患者颅内压上升体征：可能出现在硬膜下血肿或颅内肿瘤患者中。03
初步检查
初步检查的目标是发现有器质性病因的患者，以及对最常见的器质性病因进行排除。所有患者都需要：CBC血清电解质肝功能检查（包括γ-GT）血清肌酐尿药筛查维生素B12和叶酸水平检查甲状腺功能检查（TSH、FT4）考虑ANA和ESRCBC的结果并不具有特异性。白细胞增多应该怀疑感染。如果有潜在的代谢或内分泌系统紊乱，血清电解质可能出现异常。在一系列情况下肝功能检查可能出现异常，如慢性酒精滥用和Wilson病。肾功能检查可能发现潜在的肾功能衰竭。娱乐性药物是急性精神病的最常见病因。所有患者都需要接受尿药检查，以便对苯丙胺、可卡因、大麻和苯二氮?类药物进行筛查。如果根据病史和临床特征，怀疑其他药物（致幻剂），则还需要进行血液或毛发药物筛检。已知的致病性药物应该停用。如果症状消退，可以回顾性诊断为药物引起的精神病。戒断综合征应进行临床诊断。如果怀疑酒精为致病因素，则血液中的酒精含量有助于诊断，但单根据阳性结果不能诊断为酒滥用。应测量维生素B12和叶酸水平，以便排除营养缺乏。应进行甲状腺功能检查（TSH和T4），以便排除甲状腺功能减退或亢进。ANA和ESR检查虽然不具有特异性，但可能有助于筛查自体免疫性障碍。如果抗核抗体检查结果为阳性或红细胞沉降率升高，应根据临床发现，对可疑的疾病进行特异性检查。如果患者出现伴有精神病的谵妄，则需要紧急进行多种初步检查，以探明潜在的病因，这些检查包括上文提及的所有患者都需要接受的血检，以及以下项目：血糖血液中的酒精含量尿显微镜检查和尿培养血液培养胸部X射线检测对疑似患有库欣综合征的患者，初步检查为24小时尿游离皮质醇检查。疑似甲状旁腺功能亢进症的患者需要血清钙和血清甲状旁腺激素检查。考虑为卟啉病时，检查项目包括急性发作时采即时尿来检测胆色素原，24小时尿检检测卟啉、胆色素原和δ-氨基乙酰丙酸。另一种代谢病Wilson病的检查方法为血清铜蓝蛋白检查。可进行24小时铜排泄检查随访。溶酶体贮积症需要特定诊断试验，但这些可能包括皮肤活检、基因检测以及血浆和血清的α-半乳糖苷酶检测。高胱氨酸尿的诊断采用的是尿液和血液的同型半胱氨酸定量检测以及分子基因检测。异染性脑白质营养不良的诊断采用的是白细胞中或皮肤成纤维细胞培养中的芳基硫酸酯酶A活性检查。考虑诊断染色体障碍时，需要进行特异性基因检测。04
后续检查
根据临床表现进行进一步检查。如果怀疑急性药物中毒，可能需要进一步检查。进一步的检查可包括：血清CK血糖心肌肌钙蛋白凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间尿液分析血清磷血清钙ECG尿右美沙芬血清对乙酰氨基酚除娱乐性药物和治疗药物外，可能还会有其他毒素暴露，如果临床特征有所提示，应进行排除。有机磷中毒是一个临床诊断。红细胞中胆碱酯酶活性的检测与中枢神经系统乙酰胆碱酯酶相关，是非常有用的有机磷中毒标志，但不容易获取。在考虑重金属中毒时应进行尿液重金属筛查。表现极端营养不良的患者可能患有烟酸缺乏引起的糙皮病或硫胺素缺乏引起的Korsakoff精神病。如果怀疑以上情况，应该检测烟酸和/或硫胺素水平。如果怀疑硫胺素缺乏症，还可以进行红细胞转酮醇酶活性测试和24小时尿硫胺排泄检查。如果考虑叶酸缺乏症，也可以在叶酸和血清维生素B12检查后检测血清同型半胱氨酸。检查血清烟酸水平后，如果怀疑缺乏症，还可以进行以下检查：血清色氨酸、血清烟酰胺腺嘌呤二核苷酸以及血清烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸。如果临床特征提示HIV、存在已知的危险因素或患者属于梅毒、HIV或其他STD比较常见的人群，则应考虑HIV测试（如果怀疑HIV神经系统并发症）和密螺旋体测试（如怀疑神经梅毒）。对于出现突发精神病的患者，应考虑Wilson病筛查。检查项目包括铜蓝蛋白、总血清铜浓度、24小时尿铜排泄以及用于检测Kayser-Fleischer环的眼科裂隙灯检查。如果怀疑器质性中枢神经系统的病因，则应进行脑部MRI或CT扫描。MRI或CT扫描的指征包括：头部创伤病史（检测颅内出血或血肿）延伸至枕骨大孔的枕骨骨折：血肿导致脑干压迫的风险。
来自南加州大学凯克医学院LAC/USC创伤中心创伤和外科重症监护系DemetriosDemetriades的教学材料；经授权使用
无凹陷的线性顶骨骨折
来自南加州大学凯克医学院LAC/USC创伤中心创伤和外科重症监护系DemetriosDemetriades的教学材料；经授权使用颞骨骨折。来自南加州大学凯克医学院LAC/USC创伤中心创伤和外科重症监护系DemetriosDemetriades的教学材料；经授权使用出现局灶性神经体征可疑的头痛或头痛模式的变化MRI：增强后的T2和T1，表明有顶盖胶质瘤（II级）。来自加利福尼亚大学旧金山分校KarineMichaud的个人资料；经授权使用发病年龄晚或认知障碍显著，提示痴呆。
使用FLAIR和造影剂钆的MRI显示脑室周围区域有多发性硬化的典型病灶。
来自克利夫兰临床基金会神经学院Mellen多发性硬化治疗和研究中心LaelA.Stone的个人资料；经授权使用
如果怀疑脑炎而且已经排除了脑部肿物，则应该进行腰椎穿刺术和CSF分析（包括分类细胞计数、培养和血清学检查）。此项目还与诱发电位检测一同用于疑似多发性硬化的病例。在胸部X射线后进行胸部CT扫描有助于胸腺瘤的诊断。
如果因为患者意识障碍、对于报告的精神病发作事件记忆不清、或者出现其他感染症状而怀疑颞叶癫痫或脑病，则应考虑EEG。在特定情况下，可以进行基因检测，例如对痴呆症的患者进行Huntington病检测。
对于疑似患库欣综合征的人，进一步检查项目包括血糖、低剂量地塞米松抑制试验、夜间唾液皮质醇以及地塞米松-促肾上腺皮质激素释放激素测试。对于在初步测试中发现甲状腺异常的人，随后可检测FT3水平及针对抗甲状腺过氧化物酶抗体的甲状腺自身抗体ELISA检测。
05
精神病学评估
精神病的精神病因只能在排除器质性病因后进行诊断。要进行原发性精神障碍诊断，必须仔细检查精神病史。此类疾病的诊断标准如下：精神分裂症A.特征性症状：在一个月（如果得到有效治疗，可少于1个月）时间内存在至少两项下述症状：妄想、幻觉、言语紊乱（例如，经常言语离题或言语不连贯）、明显的行为紊乱或紧张性行为或阴性症状（即情感平淡、言语贫乏或意志减退）。B.社会/职业功能失调：从起病以来大部分时间内，一或多个主要功能方面，如工作、人际关系或自我照料功能明显低于病前已达到的水平（儿童或少年期起病者，社交、学业或职业功能不能达到预期的发展水平）。C.持续时间：症状连续存在至少六个月。这六个月必须包括至少一个月（如果得到有效治疗，可少于一个月）符合A项标准的症状（即活动期症状），并且可以包括前驱期症状或残留期症状。在前驱期或残留期中可能仅有阴性症状，或A项标准中两种或两种以上的减弱形式的症状（例如奇特的信念、不寻常的知觉体验）。D.排除分裂情感性障碍和心境障碍：(1)在活动期没有重性抑郁发作、躁狂发作或混合发作，或(2)虽在活动期有心境发作，但其总时间较活动期和残留期总时间为短，因此可排除分裂情感性障碍或具有精神病性症状的心境障碍分裂情感性障碍满足精神分裂症诊断标准，症状持续时间大于6个月。在病程持续的大部分时间里，可出现符合心境发作（严重抑郁发作、躁狂发作或混合发作）标准的相关症状。在同一病期内，在没有突出的心境症状时，曾有持续至少两周的妄想或幻觉。短暂精神病性障碍有至少一种妄想、幻想、言语紊乱、显著的行为紊乱或紧张性行为。如果症状是所属文化认可的反应模式，则不包括在内。发作持续时间至少1天但不足1个月，最后功能完全恢复病前水平。不能用伴有精神病性症状的心境障碍、分裂情感性障碍或精神分裂症来解释，也不是由于物质或躯体情况的生理效应所致。分裂样障碍符合精神分裂症的诊断标准，但包括前驱期、活动期和残留期在内，持续时间至少1个月但不足6个月。睡眠模式异常。患者报告入睡困难，醒得太早或者睡了太久但没感觉休息好。主观思维障碍：患者报告思维变慢客观思维障碍：患者的言语可能变慢，并且可能出现思维中断。患者对于日常活动的兴趣和享受能力降低。双相障碍躁狂和抑郁交替发作。睡眠模式：患者报告得到休息所需的睡眠时间显著降低。主观思维障碍：患者报告思维快得无法跟上，还常常报告思维变得更清晰。客观思维障碍：在大多数对话中言语紧迫。对日常活动的参与增多，常常没有效率；且患者无法完成任务。妄想症持续时间为至少1个月的非怪异妄想患者从未符合过精神分裂症的诊断标准。然而，妄想症患者可能出现与妄想主题相关的幻触和幻嗅。如果和妄想同时出现过心境发作，则心境发作的总持续期比妄想期短。障碍不是由于物质或躯体情况的直接生理效应所致。感应性精神病性障碍（二联性精神病）患者由于与一个或多个已有妄想症的人关系密切而产生妄想妄想内容与已有妄想的人类似。不能用其他精神病性障碍（例如，精神分裂症）或伴有精神病性症状的心境障碍来解释，也不是由于物质（例如，成瘾药物，处方药物）或躯体情况的直接生理效应所致。物质引起的精神病性障碍的诊断标准为：突出的幻觉或妄想在许多药物滥用（可卡因、苯环利定、苯丙胺、右美沙芬）导致的中毒中，常见有精神症状。此外，长期使用大麻可导致持续的精神疾病，即便在戒除大麻后也不会消失精神症状不能用其他的精神病性障碍来解释。精神病性症状不仅出现于谵妄病程中。BP讲堂的内容均来自于BMJ临床实践（简称BP）。BP是全球先进的临床决策支持工具，基于全球循证医学证据数据库和专家共识发展的临床知识数据库，内容包括多个专题，涵盖10,多种诊断方法、3项检测、多篇国际指南及多张图片。旨在为医务工作者在临床诊疗和学习过程中即时提供精准、可信并及时更新的诊疗知识，以帮助他们做出最佳诊断、优化治疗方案、改善患者预后。
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