第十篇精神疾病
第一章总论
第一节精神疾病的概念和病因
精神病学是一门探讨各类精神障碍发生和发展规律以及诊断、治疗和预防的临床学科。它以基础医学和心理学为基础学科，与临床各科特别是神经病学和内科学以及社会学均有着密切的联系。由各种原因引起的心理活动紊乱并以认知、情感、意志和行为异常为主要表现的疾病，称为精神病或精神疾病或精神障碍。目前精神障碍术语比精神病或精神疾病应用更为广泛。
病人出现明显的认知、情感、意志和行为异常，以精神病性症状为主要表现的，如各种幻觉妄想，明显的思维、情感障碍与明显动作行为障碍等，称为精神病或重性精神障碍。这类病人多有严重脱离现实，社会功能严重受损，对自己的疾病缺乏认识和判断能力，常拒绝治疗心理活动无明显紊乱，而以神经症性症状为主要表现的称为神经症或轻性精神障碍。这些病人多与现实保持接触，社会功能没有受损或轻度受损，没有持久的精神病性症状，能认识自己的病态而感到痛苦，并积极要求治疗。
大脑在发育之前受到损害，以致心理活动得不到正常发育而呈现明显智能缺损者，称为精神发育迟滞。他们的社会适应能力明显受损。自幼形成的人格结构和人格特征偏离正常，并形成特有的行为模式的，称为人格障碍。这些行为模式明显影响病人的社会功能，病人难以适应社会，甚至还可能会危害社会。
目前我国精神障碍发病率为13.4%0,精神障碍的病人高达万。据分析，21世纪精神障碍发病率将持续增高。作为新世纪的医学生，要学好精神病学，为将来更好地从事医疗卫生工作，切实保障人民健康，促进全面建设小康社会做出积极的贡献。
很多精神疾病尤其是所谓的功能性精神障碍如精神分裂症、抑郁症等的病因，目前尚不完全清楚。精神障碍的发生可能与下列因素有关：
一、遗传因素
精神分裂症、情感性精神障碍、癫痫和某些类型的精神发育迟滞有明显的家族聚集性，而且与病人血缘关系越密切者患病风险率越高。这提示遗传因素在这些疾病的发病中可能起着重要的作用。孪生子同病率和寄养子对比研究结果也进一步证实了遗传因素在这些疾病发病中的作用。
二、素质因素
由遗传并受环境影响形成的特殊躯体和心理素质，可导致个体容易罹患某种疾病。具有罹患精神障碍素质的个体在遇到促发因素时容易发生精神障碍。
三、器质性因素
直接或间接累及、损害中枢神经系统的各种生物和理化因素，如感染、外伤、缺氧、高温、放射线、中毒以及中枢神经系统变性疾病、肿瘤和血管疾病等，均可损害人脑的结构或功能；各种躯体疾病如内脏疾病、内分泌疾病、代谢障碍与营养缺乏均可影响中枢神经系统的功能，甚至损害中枢神经系统结构导致精神障碍。
四、心理社会因素
这是引起心因相关性精神障碍的主要原因。经历、面临或目睹各种创伤性事件，如严重自然灾害或人为灾难可引起急性应激障碍或创伤后应激障碍。各种生活事件如理想破灭、事业失败、亲人亡故、伤残病重、名誉受损以及家庭不和、人际关系紧张等，均可引起应激相关障碍、神经症或心身疾病。心理社会因素也可以是其他精神障碍（如精神分裂症和情感性精神障碍）的促发因素。
五、机体的功能状态
饥饿、过度疲劳或体力耗竭、睡眠缺乏、酸酒或药物依赖等所致机体功能削弱状态，可促使精神障碍的发生。
精神障碍的发生大多是上述多种因素综合作用的结果，很少是单一因素所致。
第二节精神障碍的分类
精神障碍的分类，是根据精神症状和已拟定的诊断标准进行分门别类的过程。精神障碍分类与诊断标准的制定，有利于临床实践、科研和与国际接轨。
临床上有不同分类方法：根据病情将精神障碍分为重性精神障碍和轻性精神障碍；根据病因分为器质性精神障碍和功能性精神障碍。前者是指一大类由已知原因引起的中枢神经系统病变或躯体有病理形态、病理生理改变的精神障碍；后者是指一大类病因未明且中枢神经系统或躯体没有可见病理形态改变的精神障碍。根据病因或症状群将精神障碍分为脑器质性精神障碍、精神分裂症（分裂症）等。
按病因、病理改变，对疾病进行诊断与分类，是医学各科所遵循的基本原则。但实践工作中，大多数精神障碍的病因、病理改变尚不清楚，很难贯彻病因学分类的原则。因此，目前精神障碍分类主要依据症状学表现。
年，中华医学会制定了《中国精神障碍的诊断分类与诊断标准》（ChineseClassificationandDiagnosticCriteriaofMentalDisorders,CCMD)。之后，对此多次进行了修改，现行的是《中国精神障碍的诊断分类与诊断标准（第三版）》（CCMD-3)。
《中国精神障碍的诊断分类与诊断标准（第三版）》（CCMD-3)主要分类类别：
0.器质性精神障碍
1.精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍
2.精神分裂症和其他精神病性障碍
3.心境障碍（情感性精神障碍）
4.癔症、应激相关障碍和适应障碍、神经症
5.心理因素相关的生理障碍
6.人格障碍、习惯和冲动控制障碍、性心理障碍
7.精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍
8.童年和少年期的多动障碍、品行障碍、情绪障碍
9.其他精神障碍及心理卫生情况
此诊断分类与诊断标准兼顾我国国情并同国际接轨。
美国应用的是《精神障碍的诊断与统计手册》第四版（DiagnosticandStatisticalManuMentalDisorders,thefourthedition.DSM-1V),而世界卫生组织（WHO)编制的为《国际疾病分类第十版（ICD-10)
第三节精神疾病的常见症状
精神症状是诊断精神障碍的依据。临床医生只有深刻了解每一个精神症状的表现形式才能正确区别不同的精神症状。在精神检查时，不但要判断某一精神症状是否存在，而且要了解其出现频度、持续时间、发展变化以及同其他精神症状的关系、对病人的影响。常见精神症状有：
一、感觉和知觉障碍
感觉是客观事物个别属性，如形状、颜色、质地等，通过感觉器官在人脑的直接反映。知觉是人脑对作用于感官的客观事物整体的综合反映。
(一）感觉障碍
多见于神经系统器质性病变和癔症。
1.感觉过敏
对刺激的感受性增高（感觉阈值降低）。病人对一般强度的刺激感到非常强烈，难于忍受。例如不能忍受灯光或关门声，对皮肤的轻轻触摸感到难以忍受的疼痛等。多神经衰弱、癔症和更年期综合征。
2.感觉减退
对刺激的感受性减低（感觉阈值升高）。病人对强烈的刺激感觉轻微（感退）,甚至不能感知（感觉缺失）。多见于癔症和抑郁状态。癔症病人可突然发生感觉丧失如失明、失聪，属于转换症状，其表现同已知神经解剖、神经生理受损的特征不相符合。在意识障碍强烈情感状态或注意力高度集中时感觉也被抑制。
3.内感性不适（体感异常）
躯体内部有某种不愉快甚至难以忍受的异常感觉，如牵拉、紧压等。病人不能明确指出不适的具体部位。多见于神经症、精神分裂症和抑郁状态。
(二）知觉障碍
知觉障碍为常见的精神障碍，有下列表现：
1.错觉
指对客观事物歪曲的知觉。精神病人的错觉可按不同感官区分。可分错听、错视、错嗅、错味、错触及内感受性错觉，临床上以错听及错视多见，如将地上一条绳索看作是一条蛇。错觉常见于：①感知条件不良，如视力或听力差、光线不足或环境嘈杂；②紧张、恐惧或期待状态；③疲劳或注意力不集中；④意识障碍，如谵妄状态可出现大量错觉。前三种可见于正常其特点是可以纠正；后一种则需要在意识障碍消除后才会消失。
2.幻觉
一种虚幻的知觉，即在没有现实刺激作用于感官时出现的知觉体验。以幻听及幻视较多见。尤其常见于精神分裂症和器质性精神障碍。
(1)幻听：最常见。病人可听到单调的或复杂的声音。非言语性幻听属原始性幻听，如机器轰鸣声、流水声等，多见于脑器质性病变。言语性幻听，如听到命令病人或评论病人的思维或行为的声音，或者有两个或多个声音将病人作为对象进行争论或议论。言语性幻听对精神分裂症有诊断意义。
(2)幻视：病人看见色彩、闪光、图形、人物和场景等。谵妄病人的幻视内容丰富生动，具有恐怖性色彩，常引起病人的强烈情感反应。精神分裂症病人的幻视内容较单调。酒精中毒病可出现小动物幻视。
(3)幻嗅和幻味：这两种幻觉可分别单独或同时存在，嗅幻所感觉到的多是令人不愉快的气味，常继发于被害妄想。可见于精神分裂症和颞叶癫痫。
(4)幻触：病人感到体表有虫爬、针刺、电击、被触摸或有性接触，可见于精神分裂症、癔症和某些药物（如可卡因）中毒。
(5)内脏幻觉：病人感到体内某一固定器官或躯体内部的异常感觉，如感到某一脏器扭转断裂、穿孔或昆虫在体内爬行等。这种幻觉常与疑病妄想、虚无妄想结合在一起。多见于精神分裂症、抑郁症和疑病症。虽然幻觉的产生没有相应的客观刺激作用于感官，但大多数病人能清楚说明“声音”或“图像”是感官感觉到的，来自于外界某处，甚至知觉体验清晰、生动。但也有一部分病人称“声音或“图像”存在于脑中，不是感官感觉到的。前者称为真性幻觉，后者称为假性幻觉。病人对幻觉体验多深信不疑，并出现强烈的情感反应。
(三）感知综合障碍
病人对事物的本质能够正确认知，但对它们的部分属性，如形态、大小、空间或时间关系，产生歪曲的知觉。如看见外界物体比实物大得多（视物显大症）或小得多(视物显小症）。
二、思维障碍
思维是人脑对客观事物的间接概括的反映，是人类认识活动的最高形式正常的思维有一定的目的，即为了解决问题或完成任务而启动的联想过程，并得到符合逻辑和现实的结论。思维障碍临床表现多种多样，主要有思维形式障碍和思维内容障碍。
(一）思维形式障碍
主要包括思维联想过程障碍（思维联想活数量和速度方面的障碍）,思维联想连贯性方面的障碍以及思维逻辑性方面的障碍等：
1.思维奔逸联想速度加快。联想是指由一个概念引起其他概念的心理活动。思维奔逸的病人感到脑子特别灵活、好使，想法、概念一个接一个不断地涌现。言语增多，口若悬河，滔滔不绝。话题不停地随环境转换而变化，常有音联和意联。常见于躁狂症。
2.思维迟缓联想速度缓慢。病人感到“脑子不灵活，不好使，反应变慢了”。表现言语缓慢，回答问题迟缓。见干抑郁症。
3.思维贫乏联想减少，概念和词汇贫乏。表现言语减少，内容单调。见于精神分裂症和脑器质性精神障碍及精神发育迟滞。
4.病理性赘述在回答一个问题或描述一件事情时叙述过分累赘，包含了很多不必要的和无关的细节，但最后尚能达到预定目标。见于癫痫和脑器质性精神障碍。
5.思维散漫和思维破裂思维联想过程松弛或完全破裂。思维内容缺乏中心思想以及应有的逻辑联系。典型表现是：病人每一句话，其语法和措词都正确。意思也完全可以理解，但句与句之间却缺乏逻辑的联系。较轻时，句子之间还多少有些联系，但缺乏必然的逻辑联系，称为思维散漫或思维松弛；较重时，句与句之间完全没有联系，称为思维破裂；严重时，不但句与句之间没有联系，而且在同一句子中，概念与概念之间也没有联系，言语支离破碎，称为词语杂拌。思维破裂和思维散漫是精神分裂症的特征性症状。在意识障碍如谵妄时，病人的言语也支离破碎，或说出一些片言只语，称为思维不连贯。
6.思维中断（思维阻塞）思维过程的突然中断。如病人体验到其思维是被某种外力夺走或抽走，又称为思维被夺或思维被抽取。见于精神分裂症。
7.强制性思维脑中不由自主地涌现一些不属于自己的思想，而且不受自己的主观意愿的控制而自发地进行或停止。如果同时涌现许多不同内容的思维，称为思维云集；如果病人体验到这些思维是他人用某种方法插入进去的，称为思维插入。见于精神分裂症。
8.病理性象征性思维以无关的具体概念代表某一抽象概念，不经病人解释，他人难以理解其意义。如在红色的砖块上面反复行走代表“走红专道路”。见于精神分裂症。
9.语词新作自创新词、新字、图形或符号代替某些概念，其意义只有病人知道。见于精神分裂症。
10.非逻辑性思维结论错误或相互矛盾，或者推理方式离奇，不可理解。可见于精神分裂症和偏执性精神病。
11.强迫思维（强迫观念）这是一类反复出现难以排除的思维或联想。病人清楚地知道没有必要这样反复去想，但就是难以摆脱和自控，并为此感到苦恼。(二）妄想
妄想是思维内容障碍中最常见、最重要的一种症状。妄想是一种病理性歪曲的信念，是病态的推理和判断。既没有事实根据，也不符合所受的教育水平；但病人坚信不疑，无法说服，不能用亲身体验和经历加以纠正。
按妄想的发生过程可分为原发性妄想和继发性妄想。原发性妄想是一种突然形成的妄想，病人从感知到的事物或体验中突然获得一种新的与原来内容完全没有联系的意义，并很快形成妄想性确信。原发性妄想对精神分裂症的诊断有重要意义。继发性妄想是发生在其它病理基础上，如情绪障碍、内感性不适、记忆障碍等；或在妄想的基础上产生另一类妄想。继发性妄想可见于多种精神障碍。
围绕某一内容逐步发展、结构较紧密的妄想称为系统性妄想；反之则称为非系统性妄想。
临床上通常按妄想内容分类，常见的有：
1.迫害妄想最常见。病人坚信自己或其家属正受到他人的迫害，如攻击、侵犯或对他进行阴谋活动。常见于精神分裂症偏执型和偏执性精神障碍。
2.关系妄想又称牵连观念，病人坚信周围环境一些偶然或无关的事件，如无害的标记、他人的言行、广播或电视内容，都与他有关联或有特殊意义。常见于精神分裂症。
3.被控制感和影响妄想体验到自己的思维、情感、意志、言语或行为受外界某种力量的控制。又称为物理影响妄想。它是精神分裂症特征性症状之一。
4.夸大妄想坚信自己有非凡的才智、显赫的地位和权势、巨大财富、伟大的发明创造，或是名人的后裔。可见于躁狂症、精神分裂症和某些器质性精神障碍。
5.罪恶妄想把自己过去的一些缺点或小错误看成是犯罪，自责自罪，甚至认为自己罪恶极，死有余事。病人可采用折磨自己的方法来赎罪，或者采取拒食或自杀结束生命。见于抑郁症和精神分裂症。
6.疑病妄想病人坚信自己患了某种严重疾病或不治之症，虽经反复医学检查未获得证据，但并不能使病人信服。见于疑病症、精神分裂症和更年期精神障碍。
7.嫉妒妄想病人坚信自己的配偶或恋人对自己不忠诚，另有新欢。病人常采用各种方法如跟踪、盯梢、讯问等寻找证据，虽然得不到确切证据，但坚信如故。有时对“第三者”采取报复行为。可见于精神分裂症、偏执性精神障碍和更年期精神障碍。
8.钟情妄想坚信自己被某异性所爱。即使遭到对方的严词拒绝或粗暴对待，仍毫不置疑，甚至认为是对方在考验自己，继续纠缠对方。可见于精神分裂症和偏执性精神障碍。
9.思维被洞悉感（内心被揭露感）感到内心所想的事，未经语言文字表达就被旁人所知。对诊断精神分裂症有重要意义。
三、注意障碍
注意是指意识对一定事物的指向性。注意分为两类即被动注意和主动注意，前者是由外界刺激引起的定向反射；后者是个体主动将注意集中于既定目标。
注意障碍可表现为：
(一）注意增强主动注意增强。有妄想的病人对与其妄想有关的事物十分注意，即使很小的细节也不放过，而且可长时间保持警惕。
(二）注意减退或称注意涣散或注意不易集中。主动注意减弱，注意广度缩小，注意稳定性显著下降。见于疲劳状态和多种精神障碍。
(三）随境转移由于主动注意不能持久和被动注意增强，主动注意的对象常随环境不断转换。常见于躁狂症。
四、记忆障碍
记忆是既往事物经验的重现。记忆过程包括识记、保持、再认或回忆的三个基本环节。识记是通过感知对事物进行认识的过程；保持是保存和巩固识记内容的过程；再认是对识记内容重新辨认并在大脑中重现的过程。
记忆可分为瞬时记忆、短时记忆和长时记忆。
(一）记忆减退是指记忆的三个基本过程普遍减退。可表现远事、近事记忆均减退，尤以近事记忆减退多见。
(二）遗忘指部分或全部不能回忆以往的经历。对新近发生的事情不能回忆，称为近事遗忘；对过去发生的事情不能回忆，称为远事遗忘。脑器质性损害是遗忘的最常见原因，如老年性痴呆的病人最终完全失去记忆。心因性遗忘是对生活中某一特定阶段的经历完全遗忘，见于癔症。脑外伤病人有时不能回忆起紧接受伤之后或之前一段时间经历的事情，前者称为顺行性遗忘，后者称为逆行性遗忘。
(三）记忆错误所保存的识记内容、信息重现时失真称为记忆错误。
可分为：
1.记忆错构对过去经历事情的发生时间和地点记忆错误，或人物记错，以致张冠李戴。常见于脑器质性精神障碍。
2.记忆虚构以想象的非亲身经历来填补记忆的空白。虽然不是事实，但病人信以为真。见于酒精中毒和脑器质性精神障碍。
情感是个体对现实事物不同态度产生的内心体验。在精神病学中，情绪和感情通称为情感。心境是一种较微弱而持久的情绪状态。较强烈的情感活动常伴有明显的自主神经功能和机体运动变化。面部表情肌的活动称为表情。
一、情感性质的改变
表现为抑郁、焦虑和恐惧等，不能用病人所处环境来解释。情感反应持续1～2周以上方可作为精神症状。
(一）情绪高涨自信、愉快和兴奋的内心体验，言语和动作增多。可被他人理解、有感染性的情感高涨，易引起周围人群共鸣，这是躁狂症的基本症状之一。表现为不可理解的病态喜悦，称为欣快症。常见于脑器质性精神障碍。
(二）抑郁情绪低落的内心体验，轻者感到不开心或压抑，重者忧郁沮丧或悲观绝望。多伴有兴趣降低或缺失，严重者可出现自杀意念或自杀行为。见于抑郁症。
(三）焦虑一种说不出原因或与原因不相称的惶恐不安的内心体验。焦虑是一种没有明确对象和具体内容的指向未来的恐惧，伴有运动性不安和自主神经功能紊乱的症状，如坐卧不安、搓手顿足、心悸、气促、出汗、颤抖等。急性焦虑发作称为惊恐发作。
二、情感稳定性障碍
(一）情绪不稳与外部刺激无关的情绪迅速变化，即所谓喜怒无常。可见于各种精神障碍，以器质性精神障碍为常见。
(二）易激惹性情绪的应激性增高，容易被小事激怒和烦恼。可见于各种精神障碍。
(三）病理性激情一种突然发作的强烈而短暂情感爆发，常伴有意识模糊。病人可出现冲动行为。可见于癫痫、脑外伤和精神分裂症等。
(四）情感淡漠对外界刺激缺乏相应情感反应，面部表情呆板，对人对己漠不关心，甚至对自己有切身利害关系的事情也无动于衷。见于单纯型及慢性精神分裂症。
三、情感协调性障碍
正常人的情感表达与外界刺激和环境相一致，也与本人当时的心理状态和行为相协调。精神分裂症病人可有明显的情感不协调。病人的情感表达与外界刺激的性质不符，称为情感倒错。病人的表情与内心体验不一致称为表情倒错。病人同时体验到两种相反的情感，称为矛盾情感。
一、意志障碍
意志是自觉确立目标并采取行动达到预定目标的心理过程。
意志障碍可有下列表现：
(一）意志增强表现为不懈地采取行动以达到自己预定的目标。这对于正常人具有积极的意义，但在病态情感或妄想的支配下顽固地采取行动想要实现自己不合理的目标，则毫无意义，甚至有害。如在夸大妄想支配下，病人夜以继日地从事无效的发明创造等。
(二）意志减弱缺乏主动性和进取心，即使确立了目标也不行动或不能持之以恒。严重的意志减退称为意志缺乏，此时病人的一切活动都十分被动，甚至基本生活也要他人督促。见于晚期精神分裂症和痴呆。
(三）矛盾意向对同一事物同时存在着两种相反的意向和情感，例如伸出手来似乎要和人握手，但随即又缩回去。多见于精神分裂症。
二、动作和行为障碍
动作是指单个的运动，行为则是一系列动作的有机组合。动作行为障碍又称为精神运动性障碍。
(一）精神运动性兴奋指动作行为显著增加，可伴有言语增加。
分两类：
1.协调性精神运动性兴奋动作和言语增加同思维和情感活动一致，也与环境协调。多见于躁狂症。
2.不协调性精神运动性兴奋动作和言语增加同思维和情感活动不一致，与环境不协调。多见紧张型、青春型精神分裂症，谵妄状态。
(二）精神运动性抑制指动作行为显著减少，多伴有言语减少。有下列不同表现：
1.木僵为较深的精神运动性抑制。病人经常保持一种较为固定姿势，很少活动或完全不动。严重木僵者表现为不言、不动、不食，面无表情，口涎外溢，大小便潴留，对刺激亦无反应。精神分裂症紧张型病人出现的木僵称为紧张性木僵，可与紧张性兴奋交替出现。木僵还可见于严重抑郁症、心因性精神障碍和器质性精神障碍。
2.蜡样屈曲在木僵基础上，病人肢体由人随意摆布，即使肢体悬空或被摆成极不舒服的位置也能维持较长时间而不主动改变，如同蜡人一样。见于精神分裂症紧张型。
3.违拗症病人对向他提出的任何要求均加以抗拒。对任何要求没有相应的行为反应者称为被动违拗；做出相反的行为者称为主动违拗，如要他张口，他偏闭口。见于精神分裂症紧张型。
(三）本能行为障碍人类的本能可分为保存生命和保存种族两大类。本能行为障碍具体表现为饮食、睡眠、性和自我保护等方面的异常。
1.饮食障碍
(1)食欲减退：除躯体疾病外，不少精神疾病也可引起食欲减退，如抑郁症、神经性厌食。
(2)食欲亢进：食欲明显增加。可见于智力低下和精神分裂症、神经性贪食。
(3)拒食：拒进饮食。严重抑郁症病人可因感到罪孽深重而拒食；精神分裂症病人可因幻觉和妄想而拒食。
(4)异食：进食正常人不吃或不能吃的东西，如泥土、棉絮、玻璃、昆虫等。见于精神分裂症和痴呆。
2.睡眠障碍
包括睡眠过少、睡眠过多等：
(1)睡眠过少：常指失眠，在睡眠时间不能进入睡眠状态。表现为入睡困难，或易醒，或早醒，或通宵不眠等，可见于各种精神障碍。
(2)睡眠过多：睡眠时间明显增多。见于嗜睡、昏睡、发作性睡病等。
3.性障碍
可分为性功能障碍如性欲减退、阳痿、早泄、性感缺失、性交疼痛等；性心理障碍如性身份障碍和性取向障碍。
4.与自我防卫有关的行为障碍
包括衣着反常、自伤、自杀、破坏和攻击行为，出走和漫游等。
意识是个体对周围环境和自身状况的认识和判断能力。意识清晰状态是正常精神活动得以进行的基础。大脑功能的抑制引起意识清晰度的改变，或出现意识范围缩小和意识内容的改变。
一、意识清晰度改变
(一）嗜唾意识清晰度轻度降低。在安静环境下很容易进入睡眠状态，但易被唤醒，唤醒后能简单交谈；定向力基本完整，注意力不集中；刺激停止后很快又入睡。
(二）昏睡意识清晰度明显降低。整日处于睡眠状态。可被言语或疼痛刺激唤醒，病人能简单、模糊地回答问题，有定向力障碍。
(三）昏迷意识完全丧失。对任何刺激不引起反应，吞咽、防御，甚至对光反射均可消失，也可引出病理反射。见于严重脑部疾病和躯体疾病的垂危期。
二、意识内容改变
(一）朦胧状态意识清晰度轻度降低和意识范围缩小。病人可有一些简单的活动，对一定范围内的刺激能够感知，并能作出正确反应。见于癫痫和癔症等。
(二）谵妄意识清晰度降低，伴有错觉和幻觉，尤以幻视和幻听多见。错觉和幻觉的内容具有恐怖性色彩，可引起强烈的情绪反应和兴奋不安。常见于器质性精神障碍。
智能或智力，指应用既往经验和知识解决新问题的能力。智能可在发育时受阻或受损，或在智能发育正常后受损；前者称为精神发育迟滞，后者称为痴呆。
一、精神发育迟滞
在妊娠期或围生期，或在生长发育成熟（一般18岁）以前，由于各种致病因素，如遗传、感染、中毒、缺氧或内分泌异常等，使大脑发育不良或受阻，智能发育停留在某一阶段。随着年龄增长，其智能明显低于正常同龄人，社会适应能力明显降低。
二、痴呆
为后天获得，即在神经系统发育成熟后发生的智能损害，多有记忆和人格的损害。
(一）全面性痴呆智能、记忆和人格全面受损。见于老年性痴呆和麻痹性痴呆等。
(二）部分性痴呆病情未达到全面性痴呆那样严重程度，病人的记忆减退，理解力减弱，分析综合困难，但人格相对保持较好，定向力完整，也有一定的自知力。常见于脑血管性痴呆和脑外伤性痴呆等。
(三）假性痴呆其表现类似痴呆，但实际上不是真正的智能缺损，预后好。常见于癔症、抑郁症、应激相关障碍。
1.心因性假性痴呆由于强烈精神刺激引起大脑功能暂时抑制，表现出智能缺损的程度往往比真性痴呆还严重：不认识自己的亲人，不能回答自己的姓名和年龄，叫不出极普通事物的名称，对简单数字的加减不能计算，甚至忘记自己的经历。
心因性假性痴呆有两种特殊类型：①刚塞尔综合征：病人对所提的各种问题都给予近似的回答（譬如1+5=7),常给人一种故意或开玩笑的印象。②童样痴呆：病人表现出来的精神活动似回到童年时代，言语和行为带有明显的稚气。
2.抑郁性假性痴呆严重的抑郁症病人可出现记忆减退、思维迟缓、缺乏主动性，与痴呆的早期表现十分类似。当抑郁症状缓解后，其智能可完全恢复。
自知力又称内省力或领悟力，是临床精神病学一个很重要的概念。它指病人对自己疾病的判断（是否有病）、认识（是什么样的病）和态度（要不要治疗）等。能正确判断和认识自己的病情，并愿接受治疗者，称为有自知力；不能正确判断和认识自己的病情，也不愿接受治疗的，称为无自知力或自知力缺失。重性精神障碍病人一般都没有自知力。临床上将有无自知力和自知力恢复的程度作为判定病情轻重和疾病好转程度的重要指标。自知力完整是精神障碍病情痊愈的重要指标之一。
第四节精神疾病的检查和诊断
进行严格的病史采集和精神检查的训练，是学习精神病学的一个重要步骤，也是医学生重要的基本功训练。一份可靠而详细的精神科病历是正确诊断精神疾病的重要依据。精神科病历与内科病历有不同之处：轻性精神障碍的病人可以自己提供病史；重性精神障碍的病人多自认为无病或隐瞒病情，需家属、亲友、同事或邻居提供病史。现病史须描述发病的有关情况和症状演进过程，以及病人的工作、学习、生活和人际关系等各个方面的变化。既往史要特别注意过去的精神病史。个人史要从母亲怀孕时起按顺序问到发病前的整个生活经历，尤其是学习、工作、家庭和婚姻等情况，从中了解病人的个性特征、处世方式和特殊经历。家族史重点在有无遗传性疾病和精神障碍的病人，有过自杀行为的亦应记录。体格检查和神经系统检查与内科类似，精神检查则为精神科所特有，目的是通过精神检查了解病人心理活动受损的范围和程度。精神检查基本方式是交谈和观察。通过与病人交谈以及观察病人精神活动，可发现精神症状。要想获得满意的检查效果需要深入了解、交谈和仔细观察。要想提高精神检查的技能需要反复实践。
由于很多功能性精神障碍无客观体征和实验室证据，精神障碍的诊断较躯体疾病的诊断更为困难。精神障碍的诊断一般包括四个方面：症状标准、严重标准、病程标准、排除标准。
正确的诊断一般要经过三个环节：调查研究，收集病史和检查资料；整理综合材料，做出诊断；进一步临床观察，并且根据治疗效果，来验证诊断。
精神障碍的诊断在很大程度上依赖于病人的语言、行为等直接观察，以及家属、同事、同学、邻居等提供的病史。病人与相关人员的陈述以及医生的分析难免带有主观因素，因此，在询问病史，诊断疾病时，必须坚持辩证唯物主义的立场，要有客观的、全面的、发展的观点，保持正确的思路是至关重要的。切忌态度草率，力戒片面和先人为主的思维方式。
第五节精神疾病的治疗
精神障碍的治疗复杂而困难。医学生要牢固树立“以人为本”的理念，坚持“预防为主”的方针，遵循“循症医学”的原则。首先要明确诊断，不同的精神障碍有不同的治疗方法。其次，按照病因，既要治标，又要治本。第三，处理好治疗、康复和预防复发之间关系。急性期的治疗主要控制症状，紧接着要进行康复治疗，使病人重新适应生活，回归社会；然后给予维持治疗，预防复发。
精神疾病的治疗手段很多，如各种药物治疗、心理治疗、工娱治疗、社区与康复治疗、积极护理等等。提倡既要应用多种治疗手段相结合的综合治疗，又要根据不同的精神障碍或相同精神障碍的不同病程阶段，有针对性有侧重地加以选择上述方法。
在整个治疗过程当中，对病人要倾注更多的人性关怀，尊重人格，维护病人在入学、就业等合法权益。
精神障碍的病情轻重不同，严重者可自伤或他伤，甚至严重危害社会，所以在社区或基层综合医疗单位，要十分重视医疗安全，遇到严重躁动不安、行为异常的病人或诊断不明等情况，要及时请有关专家会诊，或者转送精神病院作进一步诊断治疗。
——选自马家骥主编《内科学》（第5版）年10月第1版年5月第5版第43次印刷人民卫生出版社
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