DREAM.
01
Hellotoday
今天，你好
02
讨论
一切∮随缘:
双肺多发大小不等结节影，以左肺下叶较大，宽基底与胸膜相连，部分可见支气管在病灶边缘走行，平扫密度尚均匀，增强后可见血管穿行，左心房左心室未见造影剂，部分向右心房室突出，可疑占位，临床有咯血，实验室有凝血，BNP高，考虑血管源性病变，肺内GPA?上皮样血管内皮细胞瘤，左心粘液肉瘤?建议心脏超声检查
谢加平:
左肺下叶团片影，边缘膨隆，双肺小叶间隔不规则弥散增厚，并结节，考虑左肺下叶肺炎型肺Ca，并双肺Ca性淋巴管炎！
许慧良:
中老年男性患者，急性起病，咳嗽、肿痛、痰血，长期烟酒史，白细胞及crp不高，pct增高，肿瘤指标不高，凝血部分增高，双上肺及左下肺实变影大部分广基底与胸膜相连，边界清楚，增强扫描无明显强化，综合考虑，炎性病变，结核，隐球，鉴别血管炎、栓塞
小鱼:
考虑淋巴道，淋巴瘤要考虑，应该是肉芽肿之类的
必有路:
远端也确实强化减低了，分支动脉
不吝慷慨:
长期吸烟喝酒，放线菌也应该考虑
雪狐:
不看影像，光看病史，急性起病，咯血为突出表现，有血小板减少，肝肾功能损害，PCT升高，凝血功能异常，首先考虑导致血管炎的感染性疾病，比如钩体或恙虫病，但是看影像，影像像隐球。
安智轩:
有脂肪肝，病史很短
小鱼:
大家看这个人肺部有多发囊，一般都是与淋巴增值相关
感染就考虑隐球菌，肿瘤考虑淋巴瘤
非感染非肿瘤就考虑血管炎
胖胖:
肝功能太差了，已经出现明显的合成障碍了，不太可能用血管炎解释。常见的血管炎不太会累及肝
这个PCT离谱了，PCT是应激性合成的，淋巴瘤哪来的那么大的应激性让PCT持续性升高？肾功能不全可以把BNP之类的串起来，但是这个人肌酐没高到那个程度，一元论解释肝合成障碍，PCT升高，肺部的多发病灶，我觉得淋巴瘤不太行，这个人还没有B症状
雪狐:
发热，PCT高，急性起病，首先反应是感染性疾病
急性起病，咯血，发热，多脏器功能损害，PCT升高，凝血功能受损，血小板下降，提示感染性疾病可能性大
CT并没有提示肝硬化脾大征象
尘缘:
考虑心血管源性疾病：第一，血管肉瘤伴肺内转移，第二，其他心血管恶性肿瘤伴肺内转移及肺栓塞。
雪狐:
血管肉瘤，没有既往病史，如果只有3天病史，似乎不好解释
采莲:
低热，血压低，心率快，低氧血症，肝肾功能障碍，胆红素高，白蛋白低，血小板偏低。血象基本正常，不贫血。肿瘤标志物不算很高。我觉得不像隐球。
rouzao:
影像第一感觉像肉芽肿性病变，临床化验指标又觉得像血源性感染。
灵感之神助Z能永:
考虑SPE，肺克可能大
非常严重的肺克SPE
左下肺膨胀明显！这不是肺克的特点？
看到肺栓塞了，SPE就解析得通
胖胖:
转氨酶升高胆红素升高肌酐升高合成障碍咳嗽发热PCT升高血小板减少白细胞正常BNP升高
这些串起来
给大家一个惊喜
东方体感染（恙虫病）。东方体是少数可以显著升高PCT的非传统细菌感染之一
雪狐:
恙虫临床支持，但是影像不知道会不会这样
我见到的恙虫也没有这样肺部影像表现的
丁啸:
如果是感染引起的，肝损血小板减少这些，是要考虑恙虫病
傅昌瑜:
灵感之神助Z能永:
恙虫病见太多，首先否定
胖胖:
PCT≥0.25的情况下能解释的选项就那么几个
淋巴瘤可以靠边站了
PCT的特点合成快清除快，少数几种非感染的PCT升高，极度躯体应激，毒蕈中毒
CKD、肺神经内分泌肿瘤
傅昌瑜:
恙虫病肺内改变以间质性肺水肿、少量胸腔积液等多见
大多没有明显改变
goandsee:
这样的恙虫病，CRP应该更加高，
黄高晓:
病灶支气管树分布，休克血压，革兰氏阴性菌
目前有：血管肉瘤、隐球菌、肺克、恙虫病，
雪狐:
SPE到也可以解释
但是什么病原体？我很没想到
血糖正常
goandsee:
恙虫病引起强烈炎症反应，不至于引起肺部实变改变
灵感之神助Z能永:
双肺典型多发倒三角，感染指标高，多脏器功能损害，CTPA看见肺栓塞。不考虑SPE，我真不知道还能考虑什么
肺炎克雷伯杆菌肝脓肿侵袭综合征
胖胖:
休克本身就可以解释反常的PCT水平
尘缘:
我也考虑SPE，肺克或大肠。
傅昌瑜:结果
灵感之神助Z能永:
两个圈的密度明显不一样，远端低密度，再往左下肺动脉走更加看不到什么增强影。
雪狐:
我觉得左肺动脉主干那个应该不是，SPE没这么大栓子
SPE到可以解释
尘缘:
主干是混流，不是栓子。
傅昌瑜:
结果中图一是血培养结果，图二是痰培养结果
患者入院两天后抢救无效死亡。
大雄:
没有糖尿病，居然也血播肺克
灵感之神助Z能永:
嗜酒
胖胖:
酒精使用障碍本身就会影响免疫系统
大雄:
那到底是血培养还是痰培养？
痰培那不是气道来的吗
经气道吸入，肺组织破坏，再入血
和肝脏没什么关系吧，肝脏来的怎么痰培有？
那个人:
应该是肝脏来的
这个影像气道改变不明显
还是有楔形影，加上大量饮酒
尘缘:
肺克没见过由气道入血的吧？
血播入肺，肺内播散，经气管痰咳出，不是可以痰培阳性啊？
大雄:
血播到肺，播散还是在血道，不会痰阳吧
丁啸:
会的
胖胖:
血播入肺很明显，肺解剖正常的情况下肺播入血的概率不大，而且这个人中毒性休克表现太明显了
胖胖:
这个人还有脂肪肝也是危险因素
胖胖:
地理和种族因素参见这一段
灵感之神助Z能永:
血播肺克的痰也阳，这其实也很好解析，肺克是侵袭能力很强的化脓性细菌，临床中看见很多坏死液化，吸收后SPE病灶留下空洞，肺血管网和肺泡之间本来就是紧密相连的邻居，这情况下侵袭破溃进入肺泡及支气管，以及由此因此的肺泡感染肯定是常见的。
肺炎克雷伯杆菌肺炎临床及影像特点
肺炎克雷伯菌：属于肠杆菌科，克雷伯菌属。肺炎克雷伯杆菌分为3个亚种：肺炎亚种、臭鼻亚种和鼻硬结亚种。后两种分别引起特定的慢性传统染病：硬结病和萎缩性鼻炎，热带地区常见。微生物学特点：是革兰氏阴性短杆菌，兼性厌氧。无芽孢，无鞭毛，有菌毛，有厚荚膜。致病因素：荚膜多糖、脂多糖、菌毛、外膜蛋白、铁离子的获取和氮源物质的利用及生物膜的形成。
流行病学：克雷伯菌属可定植于健康人肠道和口咽部。粪便可能是病人感染最重要的来源。是引起医院获得性肺炎的常见病原菌之一，同时也是革兰氏阴性杆菌血流感染第二大常见的病原菌。尤其见于老年人、营养不良、慢性酒精中毒、糖尿病、慢性气道疾病及长期住院病人，机械通气是引起肺炎克雷伯杆菌感染的的另一个重要危险因素。
临床表现：一般急性起病，常有高热、寒战、咳嗽、咳痰，砖红色痰或深棕色粘稠痰液且不易咳出具有特征性，有时可有血丝痰和铁锈色痰。
来源：张嵩《肺部细菌感染临床及影像分析》
关于肺克肝脓肿侵袭综合征：（熊桅老师总结）是肺炎克雷伯杆菌侵入血流引起全身多脏器感染的一种疾病。糖尿病是肺炎克雷伯杆菌感染肝脓肿的重要致病因素之一。健康人，肠道菌易位到肝脏后，为什么不会进入体循环静脉，主要是靠肝脏巨噬细胞的吞噬作用。所以，少量的易位肠菌都会被清除，这也算肝脏的“首过效应”。肠菌易位后进入门脉，少量细菌在肝脏被巨噬细胞清除，故不会进入体循环静脉。也就是肠菌入血要先过肝脏，再入体循环，一般会被清除。糖尿病患者，由于血糖的波动和其他免疫代谢问题，导致巨噬细胞吞噬功能下降，清除细菌能力不足。肠菌血播出现，原发性肝脓肿形成（肺克为主，亚裔肠道肺克高负荷？肺克独有的荚膜抗原有利于侵袭，最近也扩散到北美和欧洲。大肠埃希和阴沟少见，混合厌氧感染多提示胆源性）；肠菌从易位到血播，所以血培养可以出现肠道菌阳性，原发性肝脓肿也就可以形成了。肺克的侵袭因子主要是荚膜抗原/黏液拉丝，一些荚膜抗原血清型可对抗巨噬细胞吞噬，使随血液远播成为可能。
一般来说定义是原发性的肺克肝脓肿，加上其他部分的播散灶就可以了，即肝脓肿-胸腔积液（脓胸）/肺脓肿（SPE）/内源性眼内炎/脑脓肿/其他组织器官脓肿。
来源：01再谈肺克肝脓肿侵袭综合征（兼论菌群异位及菌血症）
糖尿病+肝脓肿=肺炎克雷伯杆菌？其中机制竟这般神奇！
影像学表现：可分为原发性（吸入性）和继发性（血源性）
一、原发性：气道来源，多一侧上肺，或双下肺后基底段，如多发病灶，这两个部位也是重点。可表现为大叶性肺炎，并见含气支气管征，多位于胸膜下，由于渗出物粘稠且重，导致肺叶的膨胀引起叶间裂下坠。常液化坏死并形成脓腔，这也是其有别于普通肺炎链球菌性肺炎的重要特征之一。肺炎克雷伯杆菌也是单发肺脓肿的重要病原菌之一。
二、继发性：血道来源：双肺多发结节影、空洞、斑片影，沿着支气管血管束或胸膜下分布，可见胸膜下楔形影，为脓毒栓子所致。
血道来源常常继肝脓肿之后，即肺克肝脓肿侵袭综合征。应管制易感人群（如糖尿病等），应特别注意对肝组织的检查或观察。
相关链接：经典再现—肺炎克雷伯杆菌肺炎
肺炎克雷白杆菌肺炎影像学表现
说在后面的话
影像与临床：
1.中年男性，咳嗽、胸痛、咳血痰3天。
2.休克血压。实验室凝血功能异常，PCT高。长期吸烟喝酒，有脂肪肝病史。
3.双肺多发片状影及结节影，边界不清，部分病灶胸膜下三角形，其中左肺下叶大范围实变影，中央见液化坏死。双肺未见薄壁气囊。未见胸腔积液。
4.左肺下叶支气管阻塞。未见支气管血管束增粗。双肺门及纵隔未见肿大淋巴结。
5.肺动脉主干及较大分支未见明确栓子。
6.肝脏密度较均匀减低。肝周见少量积液。
综合分析：
1.患者胸痛咳血痰，凝血功能异常，双肺多发病灶，部分位于胸膜下呈驼峰样，应当想到肺动脉栓塞可能，所行应当是肺动脉成像，用于排除栓塞。但本例较大分支并未显示栓子。
2.血管炎也常常多发，易咯血，具有多形性改变，肺部病灶可此起彼伏，多空洞（大于2公分病灶常见空洞），但结节影很少多到数不清，常有肾脏及鼻腔损害、ANCA异常等等。本例血管炎缺乏点依据。
3.双肺多发片状影及结节影，边界不清，有坏死，支气管相关，咳嗽咳痰等，应想到化脓性感染的可能性。未出现金葡菌感染特有的多发薄壁气囊影，也无相关皮肤骨关节化脓性感染。
4.结合休克血压，实验室PCT高，影像多发灶伴液化坏死等，应想到G-感染，尤其是肺炎克雷伯杆菌感染等，尤其在金葡菌肺炎等缺乏依据和线索之时。
5.患者针对肺栓塞的肺动脉成像检查不能对肝脏病灶进行满意判断。
6.注意，临床气道来源的肺炎克雷伯杆菌感染并非小概率事件。
关键词：PCT异常升高，休克，肺部化脓性感染，肺炎克雷伯杆菌
编辑：刘艳萍
审核：冯连彩徐晓
病例提供者：医院傅昌瑜
END
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