原创郑亮医学界消化肝病频道
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临床诊断千万不可掉以轻心！
小暑刚过，这酷热的天气无时不刻的都在提醒我们：又到了撸串烤肉喝啤酒的季节啦！走！撸串去！
这一顿饭下来，烤串咸辣，啤酒冰凉，大快朵颐的同时也有不可忽视的健康隐患，下面我们就以一顿烧烤后出现腹痛的病例开始今天的话题。
一位“急性胃肠炎”患者
患者男性，28岁，以腹痛、腹泻、呕吐2小时入院，腹痛为上腹和脐周阵发性疼痛，疼痛无放射，2小时内解黄色水样便7次。患者自诉出现不适前进食烤肉。查体可见腹软，脐周及上腹部轻度压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃，Murphy征阴性，麦氏点无压痛。实验室检查可见粪便中白细胞2-5个/HP，其余实验室检查无特殊。
根据患者可能不洁食物摄入史以及实验室检查结果，考虑为急性胃肠炎，常规给予抗感染、补液、抑酸、止泻治疗后，进行留观。
但是病情并非和预想的一样一帆风顺，患者第二天诉入院不适并未减轻，且出现发热（38.9℃），这时再次为患者急查血常规，提示白细胞和中性粒明显升高，但是腹部影像学检查均未见明显异常，于是治疗上暂未作调整。不过在第二天输液治疗未结束的时候，患者诉腹痛明显加重，再次查体有了新发现：右下腹出现了压痛和反跳痛！
至此诊断又有了新方向——这又是一个冒充“急性胃肠炎”的急性阑尾炎啊！后续的CT检查也验证了此推断，患者在CT检查后进行了急诊阑尾切除术，术后痊愈而出院。
有哪些较为凶险的疾病
会伪装成“急性胃肠炎”？
无疑，这名患者是幸运的，因为他最后的诊断是急性阑尾炎这个对于我们来说并不算是很凶险的疾病，但是并非所有的患者都会这么幸运，因为还有一些病情进展迅速，预后很差的疾病也会伪装成“急性胃肠炎”来迷惑我们，比如：
病毒性心肌炎：此疾病常首发以心外表现，可表现为恶心、呕吐等消化道症状，也可表现为咽喉不适、发热等上呼吸道症状，鉴别诊断的主要线索为患者就诊前期多有上呼吸道感染的病史，且就诊时辅助检查会发现心功能不全、心脏扩大以及心电图改变，CK-MB升高或肌钙蛋白阳性，病毒学检测（心内膜、心肌、心包）可发现病毒。
急性心肌梗死：部分急性心肌梗死的患者会由于迷走神经对胃肠道的刺激作用而导致恶心、呕吐、腹泻等“急性胃肠炎”症状，易出现误诊。鉴别诊断的主要线索为肌钙蛋白的升高。
主动脉夹层：主动脉夹层患者的临床表现复杂，鉴别诊断的主要线索为疼痛的部位和性质，主动脉夹层多为胸部、腹部或背部的“撕裂样”或“刀割样”难以忍受的锐痛，实验室检查可见D-二聚体的升高，CT动脉造影可明确主动脉夹层的诊断。
肠系膜动脉栓塞：此疾病在早期症状与急性胃肠炎类似，但是在查体时可发现体征轻微，与严重的症状不符，这是此疾病的一个鉴别要点，另外腹部CT平扫有时可显示出肠系膜内部略高密度的栓子，CT动脉造影可见肠系膜血管内的充盈缺损对于鉴别诊断也有着十分重要的意义。
确诊急性胃肠炎后，
我们可采取的治疗措施有哪些？
流质饮食，必要时暂禁食。在疾病的早期，患者流食或者禁食的目的是为了肠道功能的恢复。流质饮食如米粥、藕粉、果汁等都是不错的选择，应避免油腻、蛋、奶等食物，因为这些食物可以增加肠道负担，从而加重腹泻症状。在疾病的早期可以少食多餐，每天4-5餐，待临床症状消失后再逐渐恢复正常饮食。
纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。根据患者的实验室检查结果而有针对性的进行纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。轻症患者可以给予口服补液盐，重症患者应积极的静脉补液（糖、盐、钾），如果化验结果提示酸中毒可以给予碳酸氢钠进行纠正。
对症治疗。腹痛剧烈的患者可选用阿托品、颠茄片等解痉止痛剂，也可选用胃肠道平滑肌的钙离子拮抗剂（匹维溴铵、奥替溴铵）来抑制肠蠕动而减缓腹痛，H2受体拮抗剂以及质子泵抑制剂可减少胃酸分泌过多而引起的腹痛。腹泻频繁时可给予蒙脱石散进行治疗，该药物对消化道病菌、病毒及细菌所产生的的毒素有极强的选择性固定和抑制作用。呕吐时可给予甲氧氯普胺片。小儿可以给予调节肠道菌群药物，比如双歧杆菌等药物。
抗感染治疗：大部分急性胃肠炎的患者是不需要抗感染治疗的，但是在明确存在细菌感染的情况下，可以选用小檗碱、磺胺类以及喹诺酮类药物。
虽然当夏是急性胃肠炎的高发季节，但我们在临床中遇到“急性胃肠炎”典型症状来就诊的患者也不能掉以轻心，避免经验主义，多观察病情变化，多完善辅助检查，才能及时的见到“急性胃肠炎”的真面目。
本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：郑亮
本文审核：杨卫生医院副主任医师
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