一、病患资料
患者张某，男，45岁，因“外伤致骨盆骨折后勃起困难半年”入院。患者半年前因外伤导致骨盆骨折伴尿道损伤在外院行手术治疗，术后好转出院。
1.外伤前
有满意的性生活史，约2次/周，勃起硬度4级(插入阴道后，能够给对方带来最好的感觉，坚挺的硬度)，角度很好，能维持至性交结束，射精潜伏期(插入阴道至射精时间)大约10分钟(在未采取避孕措施情况下，正常3/4男性大约2分钟，1/4大约10~30分钟，极少1小时以上)。
2.外伤后
外伤康复后曾有2次性生活,诉阴茎勃起硬度3级(能够插入阴道，但是病人觉得是软化的),勃起角度约30°(图一),射精潜伏期约1分钟。性欲好,有晨勃，晨勃硬度3级，角度约60°。3个月前曾于上医院男科就诊，医生医嘱:睡前半小时口服“他达拉非”(希爱力)5mg治疗，过性生活时抽动力不从心，性生活后阴茎不适感明显，甚至害怕过性生活，自觉没有了生活的乐趣和希望，反复求诊于多家上海、医院，治疗上没有好的方法，看不到治疗的效果，后来经上海某教授推荐，来我院就诊。
图一:阴茎勃起角度
二、门诊就诊
2.1初步诊断:外伤性男性勃起功能障碍
2.2门诊检查
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2.2.1性激素六项:泌乳素
.7mlU/L↑，其他血液指标均好;高泌乳素血症往往会导致男性患者性欲减退、勃起功能障碍、射精异常和生精障碍等。小张血液化验发现泌乳素.7mlU/L↑,高于正常快近乎两倍。
2.2.2阴茎夜间勃起硬度测试
(NPTR):连续3次阴茎夜间勃起测试结果见图二;一般认为正常男性每晚平均有3次以上勃起，持续时间总和平均为min。器质性勃起功能障碍如血管性、神经性和内分泌性勃起功能障碍患者夜间的勃起次数减少，硬度也明显减弱;而心理性勃起功能障碍患者会有正常的夜间阴茎勃起，但是，如果心理因素影响了睡眠质量，患者夜间勃起也会不正常。综合小姜三次检测结果，第一、三次检测结果尚可，第二检测结果不理想，追问后得知由小姜昨晚睡眠质量差导致。综合考虑睡眠质量等因素,应继续完善相关检查后，再行综合分析。
图二:3次阴茎夜间勃起硬度测试结果
2.2.3阴茎神经电生理检查
结果见图三;阴茎的勃起和射精与神经系统密切相关。该测试是用小电流刺激阴茎背神经末梢是在头皮检测此时的脑电波变化，可以客观的评价阴茎背神经向心性传到功能和脑神经中枢的兴奋性。球海绵体反射小于43.92ms、阴部脊髓体感神经小于13.63ms、阴部皮层体感神经小于45.66ms、阴部脊髓运动神经小于12.04ms、阴部皮层运动神经小于28.43ms。而小姜的检查结果显示潜伏期平均值为:50.60ms,存在延迟现象，考虑目前的症状可能与骨折后神经损伤有关，但还需进一步排除血管性的勃起功能障碍。
图三:阴茎神经电生理检查结果
2.2.4阴茎彩色多普勒超声检查
(CDU):结果见图四;该检查的原理是在阴茎勃起情况下，利用超声探测阴.茎的动脉与静脉，无论诊断动脉性或静脉性ED，都可以采用。参考的正常值如下/p>
(1)动脉收缩期最大血流率PSV(评估阴茎动脉血流供应的主要指标)
SV25cm/s时,表示阴茎动脉供血不足;
(2)舒张期血流率EDV(评估阴茎静脉闭合功能的重要指标):EDV5cm/s时，表明阴茎静脉关闭机制不全，阴茎不能正常勃起;
(3)阻力指数RI:正常人的RI平均值为0.99，单纯动脉功能不全的RI平均值为0.96，单纯静脉功能不全的RI平均值为0.71，明显低于正常。而两者同时存在异常时，RI平均值更低为0.63。而小张的检查结果为右侧PSV=56.8cm/s,EDV=3.95cm/s,Rl:0.93左侧，PSV=35.2cm/s,EDV=13.7cm/s,Rl:0.61;综合考虑左右两侧RI均低于正常，且左侧EDV=13.7cm/s,明显大于正常值，考虑小张勃起功能障碍的病因可能是动静脉功能不全。因此，我们继续给他做了阴茎海绵体造影+三维重建检查。
图四:阴茎彩色多普勒超声检查结果
2.2.5阴茎海绵体造影+CT三维重建/p>
结果见图五~八。该检查是在阴茎勃起状态下，做两侧阴茎海绵体穿刺，并快速注入造影剂，然后连续快速X线摄片，以观察阴茎海绵体显影情况以及静脉回流情况。如果阴茎海绵体本身有病变，如阴茎海绵体纤维化，则显影不佳。如果阴茎静脉系统闭合功能障碍,例如存在静脉漏，造影剂则从静脉迅速回流。从小张的海绵体造影情况来看,图五显示双侧阴茎海绵体边缘光滑，海绵体间隔清晰，宽窄对称，仅前端稍大呈菱形，左侧海绵体显影不均,考虑为海绵体平滑肌损伤，而海绵体平滑肌损伤会导致静脉性勃起功能障碍(医学的限制，具体机制目前未完全阐明),这.和超声检查结果相符合。检查完成后返回病房，重新追问病史，小张告诉我们，平日偶尔感觉阴茎左侧根部刺痛,用手按摩后好转，这也与影像学结果相符合。
图五~八:阴茎海绵体造影+CT三维重建结果
图五:左侧海绵体显影不均,考虑为海绵体平滑肌损伤
图六~八:CT三维重建
三、诊疗措施/方案
3.1修正诊断/p>
3.1.1[主诊断]混合性勃起功能障碍
3.1.2[次诊断]神经性勃起功能障碍:骨折后神经损伤;
3.1.3[次诊断]内分泌性勃起功能障碍:高泌乳素血症;
3.1.4[次诊断]血管性勃起功能障碍:动静脉功能不全;
3.2治疗方案:请在医师指导下完成相关治疗!
3.2.1高泌乳素血症
药物:溴隐亭，为多巴胺能激动剂;
用法用量:每次服用1/4片~1/2片
(0.mg~1.25mg)，每日一-次;以每周1.25mg的剂量逐渐增加至达到症状控制。
注意事项
1)起始小剂量服用，缓慢加量，随餐服用;遵医嘱服药可有效地避免或减轻不良反应的发生;(2)服药可能出现恶心，呕吐，头晕，头痛，便秘等不适，多可逐渐减轻，也可采用对症药物控制;(3)溴隐亭可能影响驾驶和机械操作能力，因此服药同时从事相关工作时需要注意;(4)用药期间不宜饮酒，酒精会加重溴隐亭的不良反应。
3.2.2阴茎康复治疗
3.2.2.1西药治疗
(1)药名:“他达拉非(希爱力)”,常见剂型:5mg*28片、5mg*14片、20mg*1片、20mg*4片;
(2)服用方法:每日睡前(建议不晚于23:00)服用。较之前加大剂量，每日睡前10mgo
(3)注意事项:1)药物不良反应:发生因人而异，最常见的就是对消化系统的影响，引起消化不良，另外就是血管作用:头晕头痛，这些都是低概率的。如有发生请及时与医生联系，视具体情况考虑是否停药/换药;2)依赖性及停药说明:依赖性的问题不需要考虑，这些药物都是需要靠血液药物浓度来维持作用的，浓度低了或者没有了就不起效了，对于停药之后功能又不好了，不考虑药物依赖，主要考虑疗程未到、或者治疗的方案本身不到位。
3.2.2.2物理治疗
方案方法:电针、盆底部康复治疗,每周一、三、五行治疗半小时，主要通过刺激阴部神经，达到改善神经功能的作用。
3.2.2.3功能锻炼
功效/p>
盆底肌肉性功能锻炼，类似于健身，但是是专门门针对控制射精肌肉的锻炼，增强自身控制射精的能力，起效较慢，需长期坚持。中医上讲有助于升提阳活络、温煦五脏而益寿延年;西医是考虑锻炼盆底括约肌(控制解小便、射精)
具体操作:
(1)凯格尔运动法:每天早上起床前、睡前做凯格尔运动。
1)提肛运动:平卧，收紧/放松臀部(屁股)，吸气时一提3秒维持，呼气慢慢2秒一松，主要要靠臀部去做，反复进行，做60~次左右，大概6~10分钟(注意:有痔疮等肛肠疾病患者如出现肛门]部刺痛、坠胀不适，不要做这个);
2)站立位(垫脚尖):自然站立，最好是背靠墙站立，双脚脚跟并拢，脚掌向外打开，臀部用力，慢慢抬起脚跟保持3秒，再2秒慢慢放下，做40~80次左右,大概6~10分钟(注意:同上);
3)平躺位(腰桥):人平躺、双膝弯曲，收缩臀部的肌肉向，上提肛，吸气时尽量高举臀部，并支持3秒钟，呼气时平躺，重复10~25次为--组，早晚各2组以上(注意:有腰椎间盘突出等腰椎疾病.患者如出现腰部疼痛或加剧，不要做这个);
4)趴跪位:屈膝跪地，手掌平放地面,腰部与地面平行，腰部向下放低，头部向上抬起，尽量弯曲上半身，再次回到第一步骤，重复10~25次为一组，早晚各2组以上(注意:同上)。
(2)臀部组合运动法:1)手机下载一个健身软件APP叫"Keep";2)搜索“深.蹲入门”，时间10分钟(基本功);随着深蹲熟练之后，需要加强强度，增加如箱式深蹲、跪姿左右侧抬膝、半蹲平移跳、弹力绑膝外展臀桥这4个动作。
(3)健身房器械锻炼:在箱式深蹲基础上增加哑铃等力量训练。
(4)全身状态调整:每周-分钟慢跑，以微汗出为宜。
3.2.2.4心理辅导
主要通过给予科普教育告知患者自身情况，正确认识勃起功能障碍所带来的危害及治疗的预期，树立信心!
四、复诊
定期门诊复诊，观察临床疗效，随时调整治疗方案。
时间:年01月13日，治疗后2周，我院门诊
患者自诉:经过治疗，我现在感觉勃起角度比之前稍微好一些，大约有40°左右，硬度和之前差不多，不管怎么样,总是比之前有进步。现在性生活次数在慢慢增加，对于性生活的信心也比之前要好很多，不像以前那样焦虑了。希望继续在您这继续治疗，最好能恢复以前的功能。
医生回复:勃起功能障碍这个毛病治疗起来是个很漫长的过程，现在只是开始，对于你来说，是一个不错的开端,现在哪怕是一点点的进步，都是值得高兴的，这证明我们目前的治疗是有效的。你要对自己有信心，对我们也要有信心。.
期间“他达拉非”治疗20周;中药治疗15周;电针、盆底部康复治疗8周后，予以功能锻炼长期坚持;门诊复诊自诉性生活勃起硬度尚可，性生活2~3次/月，时间也能维持在7分钟左右，治疗效果满意。
在此特别感谢浙江中医院(医院)吕伯东教授、黄晓军教授团队给予的支持!
