白癜风治疗偏方 https://m-mip.39.net/nk/mipso_6329464.html第4章第6节药物中毒
●要点
◎针对药中毒的血浆置换和血演吸附治疗都在医保范固内。
◎有必要了解引起中毒的药物的性质及血液净化疗法的疗效。
◎患者状态是选择血液净化疗法时的重要因素。
血液净化疗法对药物中毒的治疗是有效的。其中血浆置换(PE)、血液吸附(HA)是在医保范围内的。这种治疗是直接清除被吸收进体内的药物,所以以下两点尤其重要:①根据药物的特性判断通过血液净化能否被清除;②不能忽视血液净化疗法的风险,应对有效性和风险两方面进行评价。另外,不同的药物选择不同的血液净化疗法,也很重要。
●目标清除物质及机制
①医保指征
如表4-6-1所示[1]。
表4-6-1血液净化疗法可以治疗的药物中毒
1.虽然进行了其他治疗,全身状态仍然继续恶化
2.出现呼吸抑制、低体温、低血压等脑干功能减退的情形
3.持续昏迷,合并肺炎、败血症
4.存在影响中毒药物代谢的严重的脏器损伤(无论基础疾病是什么)
5.引起中毒的药物的代谢产物仍然有毒性
6.引起中毒的药物可能会导致迟发性脏器损害
(根据日本中毒学会主页改编)
表4-6-2可以清除的药物
如表4-6-2所示[2-4]。
③机制
我们有必要了解引起中毒的药物的性质及血液净化疗法的疗效。药物的性质包括相对分子质量、蛋白结合率、分布容积与扩散速率、半衰期与体内廓清率,这些都是与药物清除相关的因素,有必要搞清楚。血液净化疗法的效果包括能够清除物质的相对分子质量、蛋白结合率高的物质是否能被清除,这些都是在选择治疗模式时应该考虑的因素。另外,作为患者一方的因素,患者的循环状态能否耐受体外循环,是否需要电解质纠正,也是非常重要的因素。
相对分子质量:引起中毒的药物的相对分子质量在0.5kDa以下时,选择血液透析(HD),在0.5~40kDa时,选择血液滤过(HF)或者血液滤过透析(HDF)。HA易于清除相对分子质量在0.1~10kDa的物质。
蛋白结合率:相对分子质量在上述范围内,但是蛋白结合率高的物质,无法用血液透析清除,可以考虑PE或HA。这两种治疗的缺点是需要大量的血液制品,而且还有可能引起血小板减少,治疗时需要留意。
分布容积(volumeofdistribution,Vd)与组织移动性
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Vd=体内药物总量÷治疗前血浆中药物浓度
Vd越高,脂溶性与扩散速率越高。血液净化只能清除血浆中的物质,所以Vd较高时,即使血液中药物浓度较低,但是可以预想到从体内清除药物也比较困难。
半衰期与体内廓清率:半衰期短的药物,其体内廓清率也较高,有时血液净化对药物清除起到的作用就不是很大。另外,对于半衰期短的药物,从摄取药物开始经过的时间很重要,经过的时间越长,血液净化疗法的有效性也越低。因此,应该充分判断进行血液净化治疗的效果和风险。
●血液净化方式及其效果
①血液透析(HD)、血液滤过(HF)、持续血液透析滤过(CHDF)
虽然从上述相对分子质量、蛋白结合率等分析出可以清除的药物,但是作为HD的适应证还没有明确的证据,所以,HD针对药物中毒,还没有纳入医保适应证内。HF,CHF也是同样。另外,CHDF单位时间的清除率较低,迅速清除药物的效果不佳。但如果药物中毒伴随急性肾损伤(AKI)、体液平衡异常、代谢性酸中毒等并发症时,应该考虑使用这些透析疗法。这种情况时,如果患者循环状态不稳定,可以选择CHDF。
②血液吸附(HA)
活性炭吸附在医保范围内。如前所述,HA与相对分子质量及蛋白结合率相关性不大。但是,不能长时间使用。所以,缓释药物及Vd较大的药物在吸附结束后,血中浓度会再次上升。
③血浆置换(PE)
理论上,相对分子质量与蛋白结合率对血浆置换效果没有影响。清除物质的范围最大。但是,存在需要补充血液制剂、费用较高、需要有准备时间等问题,所以应充分考虑是否有必要再选择。
●针对不同药物中毒选择血液净化疗法
主要的引起中毒的药物如表所示。对于血液净化疗法治疗药物中毒的效果,证据还不是很多。
①治疗药品
作用于中枢神经系统的药物:蛋白结合率基本上都很高,有些Vd也较高。但是,锂是小分子物质,蛋白结合率与Vd也较低,HD可以有效清除。
解热镇痛药:对乙酰氨基酚摄取mg/kg以上时可以造成脏器损伤(肝),但是体内廓清率较高,所以不太适用血液净化疗法。但是,如果造成暴发性肝炎或肝衰竭时,是血液净化疗法(PE、HDF等)的适应证(参照第4章3A“暴发性肝炎、急性肝衰竭、术后肝衰竭”)。有水杨酸中毒引起AKI的报告,HD对AKI有效,只是水杨酸自身的蛋白结合率较高,4小时的HD很难将其完全清除。治疗中可以监测血中浓度的医疗设施并不多,所以,如果患者症状、电解质及酸碱平衡继续出现异常,可以考虑继续进行CHDF治疗。
心血管系统用药:地高辛的蛋白结合率和Vd都较高,所以HD和HA效果不佳。其他心血管系统用药(包括降压药)的蛋白结合率和Vd都较高,体内廓清率与血液净化疗法的清除率没有太大差别,所以,被认为清除效率不是很理想。
呼吸系统用药:茶碱中毒血中浓度80μg/ml以上是HA的适应证,但是如果出现可能因茶碱引起的心律失常及痉挛时,即便是低浓度中毒,也应该考虑使用HA治疗。
抗生素:多数抗生素能够通过HA被吸附。口服氨基糖苷类抗生素及万古霉素在肠管的吸收率较低,所以引起中毒的可能很小。但是,静脉给药引起的中毒,可以考虑HD或HA。
影响代谢的药物:口服降糖药双胍类药物引起的中毒,通常会合并乳酸性酸中毒。这种情况HD有效。
②化学药品
乙二醇、甲醇、乙醇引起的中毒较多。这些物质相对分子质量较小,HD可以清除。
甲醇中毒:①血清甲醇浓度≥g/L或者②高渗差距10mOsm/(kg·H2O)或者③从症状上看高度怀疑甲醇中毒,且满足下述其中2项时:pH7.3;HCOmq/L;高渗差距10mOsm/(kg·H2O),给予口服乙醇〔以蒸馏水将无水乙醇稀释至20%,初期量:mg/kg;维持量:6mg(kg·h))。然后再追加叶酸1mg/kg,每隔4小时给药[5]。如果这些治疗仍然无效,或者合并中枢神经系统损伤、出现肾衰竭、血中甲醇浓度大于g/L时,考虑进行HD治疗[6]。
乙二醇中毒:当①血中浓度≥g/L;②渗透压差10mOsm/(kg·H2O);,③从症状上看高度怀疑乙二醇中毒,且满足下述其中2项时:pH7.3;HCOmEq/L;渗透压差10mOsm/(kg·H2O),尿中有草酸结晶,考虑使用解毒药。在日本,乙醇是唯一的解毒药。如果血中浓度大于g/L,或者对以上治疗有抵抗,出现酸中毒(pH7.25-7.3)或者肾衰竭时,考虑进行HD治疗[6]。
③农药
以前血液净化疗法是较好的治疗方式,但是因为缺乏明确的证据,现在应用的越来越少。另外,百草枯中毒时会出现“打了就跑(hit-and-run)”型脏器损害。所谓“打了就跑(hit-and-run)型是指一旦在组织中超过一定浓度,很短时间内就决定了预后。具有这种特性的毒物,清除毒物本身没有发现有太大的意义。
④自然毒物
占蘑菇中毒90%的蝇虎蕈毒素中毒都可以通过HA吸附。但是,早期进行HA是否能够预防肝功能损害的发病,还不是很明确。对于乌头中毒、蛇毒、河豚毒素中毒,主要以对症治疗为主,合并肾衰竭时考虑血液净化治疗。
便笺
MARS疗法
(MolecularAdsorbentRecirculatingSyetem,MARS)[7]
白蛋白结合物质被分离出来后,其中的水溶性物质用碳酸氢盐透析液清賒后,白蛋白结合物质被活性炭及离子交换树脂吸附。净化后的白蛋白溶液被再利用,这种血液净化疗法被证明是有效的。虽然这种方式在费用和管路的复杂性上存在问题,但是因为能够清除蛋白结合率较高的物质,所以可以作为今后治疗药物中毒的血液净化疗法的选择之一。
参考文献
1.富冈让二.血液净化法,日本中毒学会主页htt:/jsct.umin.jp/page.html.
2.OwenHG,BrecherMETransfusion,,34(10):-89.
3.PondSM,Emerge.MedClinNorthAm,,2:29-45.
4.谷口巧.药物中毒∥篠崎正博,秋泽忠男.急性血液净化法指南.东京综合医学社,6:-.
5.BarcelouxDG,BondGR,etal.JTaxicolClinToxicol,2,40:-.
6.
