中国有年的酒文化历史，无处不散发着浓浓的酒的氛围，整个社会对酒的容忍度超过烟草和任何成瘾物质。年统计，我国酒精性肝病占所有肝病病因的14.8%，超过万患者，饮酒已经是肝硬化的第二大病因。饮酒不仅造成肝损伤，还是意外创伤、神经精神障碍、心血管疾病、中风、不孕不育和癌症等直接或间接原因。因酒致贫和因酒返贫，并不是耸人听闻。饮酒的后果对社会资源的消耗难以估量。
目前更严重的问题是，很多年轻人，先有肥胖之后再加狂饮。与既无肥胖也无饮酒的人相比，男性单纯肥胖肝脏死亡的相对风险为1.29，单纯饮酒过量为3.66，肥胖加狂饮高达9.53。全社会各个层面都应重视过量饮酒的危害，尽量减少个人、家庭和社会的负担，这是《酒精性肝病王炳元观点》一书最想传达的信息之一。该书的第二个目的是想澄清国内外在酒精性肝病诊治过程中的一些模糊认识。
本文节选自《酒精性肝病王炳元观点》“组织学检查”一章，旨在提醒临床酒精性肝病的组织学有别于其他病因的肝病。
（1）肝活检的目的
是否进行肝活检由临床医生决定指征，除了确认酒精的作用外，根据病理表现可以排除和评估多达20%的患者其他肝损伤的主要原因。伴有黄疸的急性恶化者，活检用于确认急性酒精性肝炎或排除其他可能的另一个肝损害原因。大多数酗酒者患有肝脂肪变性，其中一部分会发展成脂肪性肝炎，肝细胞损伤伴随进行性纤维化，并可能发展成肝硬化。
酒精性肝病（ALD）中没有特异性的无创性纤维化标志物，因此活检是诊断肝硬化的决定性试验，肝硬化是肝细胞癌（HCC）监测的触发因素，但肝癌是目前唯一不需要在治疗前进行组织诊断的主要癌症。高达30%的放射诊断HCC不是恶性的，所以活检可以弥补和鉴别影像学表现的不足。免疫组织化学的改进提高了针状活检对肝癌诊断的敏感性和特异性。
在急性失代偿期和黄疸的患者中，肝活检能够将重症急性酒精性肝炎（AAH）与其他类似表现的潜在原因，如酒精性肝硬化失代偿期和败血症区分开来。基于全身炎症反应的临床依据用于预测组织学证实的AAH是不可靠的，只有50%的符合率，41%的患者组织学没有AAH的特征。在这种情况下，肝活检是做出或确认诊断的最准确方法。但AAH患者的特征是高度黄疸和严重的凝血异常，通常需要经颈静脉入路，得到的组织容易出现碎片是其缺点，对于非专业病理学家来说是个很大考验。
目前还没有可靠的特征来区分酒精引起的脂肪变性和NAFLD，或者酒精引起的脂肪性肝炎和NASH，也难以区别移植后复发性ALD与新生NAFLD/NASH。组织学还可发现酒精与丙型肝炎病毒（HCV）、铁积累或α-1抗胰蛋白酶缺乏症的纯合子或杂合子状态相结合，导致损伤过程加速的病理变化。
（2）ALD的组织学特征
酒精引起的肝脏组织学变化，从肝细胞内大脂滴的积聚（脂肪变性），到细胞损伤、炎症和纤维化形成（组织学模式称为脂肪性肝炎）；纤维化发展到肝硬化的各个阶段，表现为肝脏的内部结构消失，在纤维组织的海洋中有存活的肝细胞结节，由于纤维化造成许多静脉的闭塞，血管关系丧失。
大多数酗酒者发生脂肪变性，但单纯脂肪变性没有肝细胞损伤，因此没有纤维化或血管结构的改变。5%的肝细胞含有脂肪滴的通常被认为在正常范围内。根据含有大量脂肪滴的肝细胞数量，脂肪变性分为轻度（高达1/3）、中度（1/3～2/3）和重度（2/3以上）。正是存在于供体中的后一种脂肪变性，会导致移植肝原发性无功能。
早期受损的肝细胞引起的炎症反应以小叶内炎症为主，通常比较轻微。随着疾病进展，肝细胞骨架受损，导致细胞膨胀和细胞角蛋白在细胞质内的聚集，称为马洛里透明体、马洛里小体或马洛里-登克小体（MDB）。MDB可能很难在常规染色切片上看到，但可以通过免疫组织化学来显示。但是，细胞角蛋白的特殊免疫染色中，气球状肝细胞也会失去正常的膜染色。因为严重的脂肪性肝炎组织中，大量气球状肝细胞含有马洛里的透明细胞，许多受损的肝细胞被浸润的中性粒细胞包围。脂肪在AAH过程中经常丢失，但可见胆管内有胆红素堵塞。
肝细胞损伤早期发生在中心静脉周围（3区），所以出现3区肝纤维化，在肝细胞周围形成一个细胞周围型和窦周纤维化，周围有纤细的胶原链。如果持续损伤可能导致进行性纤维化，由导管反应发展驱动逐渐向门静脉周围发展，之后在中央静脉之间、中央静脉和门静脉之间，以及门静脉之间形成纤维桥。在这个阶段，称为中度纤维化。纤维化的进展导致肝小叶被纤维桥或间隔包围，形成假小叶。此阶段即为重症纤维化，或称为肝硬化。
饮酒者戒酒后，首先是脂肪变消失，其次是MDB可能持续数月，甚至需要1年。剩下的唯一线索可能是纤维化的模式，但当它只是纤维间隔的一部分时，戒酒也可能会逐渐消失。
（3）ALD与NASH等重叠特征疾病的鉴别
酒精性脂肪性肝炎和非酒精性脂肪性肝炎的组织学特征几乎是相同的，显著的纤维化伴肝静脉闭塞，称为硬化性透明质坏死或中央透明质硬化，更多见于酒精相关性脂肪性肝炎；肝细胞核的糖原生成在NASH中更为突出；肝细胞内的MDB也可能发生在慢性胆道疾病的门脉周围/间隔周围，而脂肪性肝炎是在3区/静脉周围；在肝硬化中，当血管相关性结构丧失时，需要区分慢性胆道疾病的其他特征，如大量铜相关蛋白、间隔周围晕区和胆管缺失。脂肪变性也是丙型肝炎病毒（HCV）感染的特征，特别是基因3型。MDBs在HCV中并不常见，如果出现表明脂肪性肝炎的存在，酒精和非酒精因素可能都是导致病理过程的病因。
（4）移植后肝组织学
——复饮和新发的NAFLD或NASH
再饮酒发生在ALD移植后的部分患者中，甚至恢复到之前的有害饮酒模式。由于复饮导致移植物功能丧失似乎很少见（3-6%）。但是，在多达1/3的肝移植受者中新发非ALD，其危险因素包括肥胖、移植后新发糖尿病、高脂血症和高血压。3-4%进展为NASH。与移植前一样，在组织学上很难区分复发性ALD还是新发的NAFLD或NASH。
主编简介
王炳元
?医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师。
?主要从事消化系统疾病和老年消化器官衰老的预防和治疗，先后担任中国医院消化内科主任和老年消化内分泌科主任。
?曾任世界胃肠病学会会员、亚太胃肠病学会会员、中华肝病学会脂肪肝和酒精性肝病学组副组长、辽宁省消化分会副主任委员和中西医结合肝病学会副主任委员等。
?现在兼任中国医师协会脂肪肝专家委员会副主任委员、中国老年医学学会消化分会常委、中华消化学会老年协作组副组长和肝胆协作组委员、中华肝病学会遗传代谢性肝病协作组委员、辽宁省免疫学会老年免疫分会主任委员和辽宁省基层卫生协会消化疾病专业委员会主任委员等。
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