医学之光
第90期
分离障碍
提到分离障碍（dissociativedisorders，DD）大家可能会有些陌生，在之前分离障碍被称作歇斯底里症（hysteria）或者癔症，这个名字更为人们所熟悉。
分离障碍的前世今生
起初，巴黎精神病理学家沙克认为歇斯底里症是生理失调的表现。
后来法国精神病学家皮埃尔让内在其论文《癔病的主要症候》中提出，创伤事件、重大疾病和劳累导致个体的整合功能减退，使得“构成人格的思维和功能系统”产生分离，也就是说让内认为歇斯底里症是一种心理失调。
再后来，瑞士的精神病学家布鲁勒和弗洛伊德对这一理论进行了修改，他们认为分离过程是遭受创伤的个体用以应对痛苦感受的防御机制，然后变形、转化为躯体症状，使其避免创伤经历意识化的情况下进行表达。
直至DSM（美国精神行为障碍诊断与统计手册）颁布之前，学界对分离障碍的看法莫衷一是（现在仍有颇多争议）。
分离障碍的共同特点是存在影响记忆和身份的意识转换。
分离障碍目前被认为是病理性的心理压力导致的，应激事件扰乱了人格的正常水平和精神生活，以至个体的体验、思维和行为在一定程度上可能从意识中剥离。
在最新一版的DSM-5中将分离障碍分为以下四类：
（1）分离性身份障碍：旧称多重人格障碍，个体可能在两个或两个以上不同人格状态间的转换，而且可伴有记忆障碍。
（2）分离性遗忘症：旧称心因性失忆症，个体由于创伤或应激事件暂时失去记忆，特别是情景记忆。在DSM-5中，分离性漫游（旧称心因性漫游）也被划分在分离性遗忘症的范畴之下。
（3）人格解体/现实解体障碍：个体突然和自身或环境分离开来，感到“不真实”（缺乏控制感或在自身“之外”），同时意识到这只是一种感觉，而非现实。
（4）未经特殊说明的分离性障碍
以下简单介绍前三种分离障碍。
1
分离性身份障碍
01
简介
分离性身份障碍，是指至少有两个且相对持久的身份或互不联系的人格出现，它们交替控制个体的行为，并伴随对重要事件的记忆障碍，这种记忆障碍无法用通常的遗忘来解释。
其病因尚不清楚，争议也较大，目前比较普遍的假说是对创伤的反应以及不恰当的心理治疗技术引发的。
1.创伤
临床研究一致证明，分离性身份障碍和创伤和应激经历相关，尤其是童年期严重的性、躯体和心理创伤，创伤引起的对相关事件和情境的意识、记忆和情感被移出了仪式，形成了拥有不同记忆、情感和行为可替换的人格或次级人格。但由于相关研究都是横向研究，缺乏纵行研究，难以形成因果假设，只能证明相关性。
2.不恰当的心理治疗诱导
有研究假设认为分离性身份障碍的症状可能是对易受暗示的个体采用恢复记忆的技术（如使用催眠技术来接近转换人格，促进退行或找回记忆）时诱导出的。
02
诊断标准（DSM-5）
1.存在两个或更多以截然不同的人格状态为特征的身份瓦解，这可能在某些文化中被描述为一种附体体验。
身份的瓦解涉及明显的自我感和自我控制感的中断，伴随着与情感、行为、意识、记忆、感知、认知和/或感觉运动功能相关的改变。
这些体征和症状可以被他人观察到或由个体自己报告
2.回忆日常事件、重要的个人信息和/或创伤事件时，存在反复的空白期，它们与普通的遗忘不一致。
3.这些症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。
4.该障碍并非广泛可接受的文化或宗教习俗的一部分。
注：对于儿童，这些症状不能更好地用假想玩伴或其他幻想游戏来解释。
5.这些症状不能归因于某种物质的直接生理效应(例如，在酒精中毒过程中的一过性黑蒙或混乱行为)或其他躯体疾病(例如，复杂部分性发作)。
大部分分离性身份障碍患者的症状都比较隐蔽，因为其往往共病其他的精神障碍或者躯体障碍，经过多年治疗后，患者可能会得到很多精神诊断，比如双相情感障碍、边缘型人格障碍、焦虑障碍、创伤及应激相关障碍等。
分离性身份障碍的患者也会伴有分离性遗忘，可能无法记起重要的生活事件。
目前多数研究者认为，分离性身份障碍是一种发展的创伤后应激障碍，通常在6岁之前开始（尽管诊断会在这之后很多年）。创伤环境及与照料者关系不佳会破坏这个阶段正常的个人身份的确立。需要注意的是，对于儿童需要将症状和想象性游戏区分开来（如孩子会玩的“过家家”游戏）。
03
鉴别诊断
1.边缘型人格障碍
两者较难鉴别，根据多项研究发现，半数以上的边缘型人格障碍患者可以给予分离性身份障碍的诊断，如在分离性身份障碍中可能会出现自伤行为、冲动行为和人际关系的不稳定性，如对边缘型人格障碍进行症状评估，分离性症状的得分也往往较高，即使对于有丰富经验的临床医生来说两者的鉴别也绝非易事，有临床工作者提出，从共病焦虑的情况可以进行辅助鉴别。
2.共病其他的精神障碍
大多数分离障碍都会共病其他精神障碍，共病率最高的是抑郁障碍，最常出现的躯体症状是头疼。
共病的其他障碍包括物质滥用、进食障碍、焦虑障碍、创伤及应激相关障碍和人格障碍。有专家认为，对分离性身份障碍的诊断是衡量其他精神障碍严重程度的标志。
04
治疗（后略）
治疗主要选择心理治疗，如催眠疗法、认知行为疗法、辩证行为疗法（DBT）、眼动脱敏和再加工治疗（EMDR）。
药物治疗则主要针对其他共病的精神障碍或减轻一些特定的症状。
2
分离性遗忘症
01
简介
分离性遗忘症是一种记忆障碍，表现为突然的对过去发生在自己身上的事件的记忆丧失，也被称为逆行性自传体记忆丧失，持续时间存在较高异质性，从几分钟到几年不等。
02
诊断标准（DSM-5）
1.不能回忆起重要的个人信息，通常具有创伤或应激性质，且与普通的健忘不一致。注：分离性遗忘症通常具有对特定事件的局部的或选择性遗忘；或对身份和生活史的普遍性遗忘。
2.这些症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。
3.这些症状不能归因于某种物质（例如，酒精或其他滥用的毒品、药物）的生理效应或神经病性或其他躯体疾病（例如，复杂部分性癫痫、短暂性全面遗忘症、闭合性脑损伤/创伤性脑损伤后遗症、其他精神疾病）。
4.该障碍不能用分离性身份障碍，创伤后应激障碍，急性应激障碍，躯体症状障碍，或重度的，轻度的神经认知障碍来更好的解释。
标注：伴分离性漫游：似乎有目的地旅行或与遗忘身份或其他重要个人信息有关的困惑的流浪。
分离性遗忘通常有明确的开始和结束，也就是说患者可以意识到连续记忆的缺失，同正常记忆的逐渐丧失是不同的。如一个患者无法回忆中学的一段时间的事情，通过其家属得知，其在学校经历了性质恶劣的校园暴力事件。
分离性遗忘的急性发作通常是在急性重大的应激事件之后（如重大自然灾害、重要亲人的非自然死亡），遗忘的发作与结束都比较突然（“突发突止”）。这种情况经过有效的心理治疗，患者一般都可以恢复记忆。
03
鉴别诊断
1.器质性遗忘症
分离性遗忘症没有器质性损伤，不存在大脑结构损伤，只有带有创伤或者应激特征的遗忘。
2.短暂性完全遗忘
短暂性完全遗忘与“心因性事件”无关，在纯粹的逆行性遗忘中，和情绪应激相关的罕见。
3.酒精性遗忘症（Korsakoff症）
和酒精滥用相关，和心理应激无关，患有酒精性遗忘症的患者的学习能力往往也有所下降。
3
人格解体/现实解体障碍
诊断标准（DSM-5）如下：
一、存在持续的或反复的人格解体或现实解体的体验或两者兼有：
1.人格解体：对个体的思维、情感、感觉、躯体或行动的不真实的、分离的或作为旁观者的体验（例如，感知的改变、时间的扭曲、自我的不真实或缺失、情感和/或躯体的麻木）。
2.现实解体：对环境的不真实的或分离的体验（例如感觉个体或物体是不真实的、梦幻的、模糊的、无生命的或视觉上扭曲的）。
二、在人格解体或现实解体的体验中，其现实检验任然是完整的。
三、这些症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。
四、该障碍不能归因于某种物质（例如，滥用的毒品、药物）的生理效应或其他躯体疾病（例如，癫痫）。
五、该障碍不能用其他精神障碍来更好的解释，例如，精神分裂、惊恐障碍、重性抑郁障碍、急性抑郁障碍、急性应激障碍，创伤后应激障碍，或其他分离障碍。
人格解体障碍是分离的一种特殊表现形式，患者的自我意识和自我知觉的整合性出现紊乱，故个体体验到一种主观的、与自身疏远、分离、失去联系的感觉。
人格解体障碍患者往往有着完整的现实检验功能（区分想象和现实、主观世界和客观世界的能力），也就是说患者知道其认知体验不正常，但是不是妄想。
人格解体持续时间较短，一般不需要进行特殊的治疗就可以好转（少数患者会频繁、持续出现，这种情况需要进行治疗），并且可能和其他症状同时出现，如焦虑、恐惧、惊恐发作等。
现实解体和人格解体通常同时发生，对自身和周围环境的认知发生改变，表现为“不真实”的主观体验。
END注：根据大象药物学校讲座整理往期精彩回顾季节性情感障碍
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