酒精使用障碍共病失眠的药物治疗文献述 [复制链接]

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饮酒与失眠的关系较为复杂——持续饮酒或戒断可导致失眠，而失眠患者尝试饮酒助眠的情况也相当常见。酒精使用障碍（AUD）相关的睡眠紊乱可能持续多年，即便患者的饮酒问题已持续缓解。一项纵向自然观察性研究显示，基线共病酒依赖及失眠的患者中，超过60%在6个月后仍存在显著失眠，无论其此时的饮酒状况如何（戒酒、中度饮酒、严重酗酒）。

治疗AUD患者的失眠时，需要考虑的因素与未共病物质使用障碍的原发性失眠患者存在差异。例如，治疗失眠时需要将复饮风险考虑在内，而某些助眠药物本身即存在滥用风险。另外，睡眠紊乱与AUD患者戒酒一段时间后复饮显著相关。一项针对美国成瘾医学科医师的全国性调查显示，只有22%的医生会向超过半数的存在睡眠问题的AUD早期康复者提供药物治疗。

在这一背景下，Roehrs等对AUD共病失眠的治疗药物进行了回顾，包括已上市及正在研发中的药物。作者检索了Medline、EMBASE及PsycINFO自年至年12月间收录的、前瞻性地评估现有药物对AUD患者失眠相关指标影响的研究，并对美国正在研发中的有潜力的新药进行了介绍。

本项综述共纳入了18项研究，包括15项随机对照研究及3项开放标签研究，所涉及的药物包括传统抗抑郁药、抗癫痫药、褪黑素激动剂及抗精神病药，主要发现如下：

抗抑郁药

两项随机对照研究显示，曲唑酮50-mg/d有助于改善AUD患者的失眠；但其中一项研究同时显示，患者的饮酒复发风险有所升高。总体而言，曲唑酮是治疗酒精戒断相关失眠的最常用的抗抑郁药。

抗癫痫药

一项随机双盲活性对照研究显示，相比于劳拉西泮，卡马西平可显著改善轻中度酒精戒断患者的睡眠质量。

6项随机对照研究评估了加巴喷丁-mg/d用于AUD共病失眠患者的疗效。其中，3项研究提示加巴喷丁显著改善了患者的睡眠指标，4项研究显示该药对饮酒转归带来了积极的影响。作者们指出，加巴喷丁不经肝脏代谢，不降低癫痫阈，也无需监测血药浓度，均为该药的显著优点。然而，加巴喷丁自身有一定的滥用潜力，并与自杀观念及行为有关。

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褪黑素激动剂

一项小规模、开放标签、为期4周的研究显示，雷美替胺（ramelteon）8mg可改善AUD共病失眠患者的睡眠指标。另一项小规模、开放标签、为期6周的研究则显示，阿戈美拉汀25-50mg/d可改善这一群体的主观失眠质量。作者同时指出，阿戈美拉汀对肝功能有一定影响，未获美国食品药物监督管理局（FDA）批准上市。

抗精神病药

两项随机安慰剂对照研究显示，喹硫平（最高剂量mg/d）可显著改善AUD患者的睡眠指标。

其他药物

两项随机对照研究显示，阿坎酸可显著改善AUD患者在戒酒期间的睡眠状况。一项针对共病创伤后应激障碍（PTSD）及AUD的退伍军人、为期13周的研究显示，相比于安慰剂，α1受体阻断剂哌唑嗪未能改善受试者的睡眠指标或酒精使用问题。另一项随机安慰剂对照研究显示，肿瘤坏死因子α（TNF-α）依那西普25mg可显著减少AUD患者REM睡眠的时长及比例。

Roehrs等找到了8种处于研发中的新型药物，其中3种药物作用于食欲素（orexin）系统，其他5种作用于GABA受体。

例如，piromelatine是一种褪黑素及5-HT能激动剂，正在研发用于治疗睡眠障碍及阿尔茨海默病。非典型抗精神病药lumateperone也处于2期研究中，目标为治疗神经精神疾病相关睡眠障碍。一种孤啡肽受体激动剂也正在接受2期研究的评估，用于治疗成年患者的AUD。

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作者指出，失眠在AUD患者中的患病率很高；然而，持续处于缓解状态的AUD患者的睡眠障碍是否会长期持续存在，目前证据仍相对有限。因存在滥用、过量中毒及复饮风险，一些临床常用的镇静助眠药（如苯二氮?受体激动剂）在AUD患者中的使用受限；其他药物尽管有一定的证据，但未得到充分的研究，也未获得FDA的正式批准。

针对处于早期及持续康复期的AUD患者，需要继续研发安全有效的治疗药物。以下简要描述临床中可能出现的三个场景：

个案一

J先生，长期罹患精神分裂症及严重AUD，目前已戒酒2年；使用喹硫平mgqn治疗，精神症状平稳。然而患者报告称，由于新冠疫情造成的焦虑，过去两个月内他的失眠正在加重。他目前仍处于戒酒状态，但存在针对复饮的顾虑。

针对这一状况，医生将喹硫平加量至mgqn。随后的一个月内，患者的失眠较前改善，但出现食欲增加，体重增加了3磅（1.36kg）。

个案二

K小姐，中度AUD病史10年，共病纤维肌痛，戒酒3年后复饮。脱毒治疗1个月后，患者出现了初段及中段失眠。

针对这一状况，医生给予加巴喷丁mgqn。用药后，患者的失眠及睡眠质量有了主观改善，疼痛症状也轻度减轻。

个案三

M先生，22岁，因严重AUD首次住院后住在长期全托式治疗机构内，目前已治疗2个月。脱毒治疗后，患者出现睡眠紊乱，近期向医生报告了中段及末段失眠。

针对这一状况，医生处方了曲唑酮50mgqn。曲唑酮治疗第一个月内，患者的失眠即宣告改善，但饮酒方面稍微「马失前蹄」，喝了一份酒精饮料。

信源：BrianMiller,MD,PhD,MPH.UnderstandingComorbidInsomniaandAlcoholUse.PsychiatricTimes.August7,

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