??
先戳一戳「全科学苑」，把我设为星标??
据说，脂肪肝害处多多，从脂肪肝到肝癌只需要4步！
第六届海峡两岸全科医学大会上，医院全科带头人赵光斌教授与大家分享了《非酒精性脂肪肝的诊断与管理》。
什么是非酒精性脂肪肝？
在正式讲解之前，赵教授首先科普了脂肪肝。
正常肝内脂肪占肝重的2%~4%，其中包括磷脂、甘油三酯、脂肪酸、胆固醇及胆固醇酯。当肝内脂肪含量超过肝湿重的5%，或肝活检发现30%以上肝细胞有脂肪变，而且弥漫分布于全肝，称为脂肪肝。
脂肪肝病理上包括单纯性脂肪肝、脂肪性脂肪肝、脂肪性肝硬化三种类型。临床上根据患者有无过量饮酒史，分酒精性肝病（ALD）和非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）。
NAFLD是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢性肝损伤。疾病谱包括非酒精性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、肝硬化和肝细胞肝癌。
NAFLD不仅可以导致肝病残疾和死亡，还与代谢综合征、2型糖尿病、动脉硬化性心血管疾病及结直肠肿瘤等的高发密切相关。随着肥胖和代谢综合征的流行，NAFLD已成为中国第一大慢性肝病和健康体检肝生物化学指标异常的首要原因，严重危害人民生命健康。
如何诊断非酒精性脂肪肝？
通过检查首先确定有无脂肪肝，然后确定脂肪肝的严重程度与伴随疾病，但要排除乙醇（酒精）滥用等导致肝脂肪变。「非酒精性」是指无过量饮酒史（男性饮酒折合乙醇量30g/d，女性20g/d）和其他可以导致脂肪肝的特定原因。
一、影像学诊断
影像学检查可用于反映肝脏脂肪浸润的分布类型，粗略判断弥漫性脂肪肝的程度，提示是否存在肝硬化。
1）腹部超声
是目前最常用的脂肪肝筛查方法。因其具有安全无创、价格低廉、操作简单等优点，适合各级医疗机构使用，诊断中、重度脂肪肝的灵敏度为84.4%，特异度为93.6%。
但当肝脏脂肪含量低于20%时，其诊断的灵敏度仅为55%。对于肥胖患者超声检查的灵敏度和特异性仅为49%和75%。
通常表现为肝前场回声增强（明亮肝），远场回声衰减及肝内管道结构显示不清楚。
2）CT检查
肝脏轻度或中度重大，肝脏密度弥漫性降低，肝脏密度普遍低于脾脏，肝/脾CT比值≤1.0。
肝/脾CT比值介于0.7~1.0者为轻度
肝/脾CT比值介于0.5~0.7者为中度
肝/脾CT比值≤0.5者为重度
3）磁共振成像（MRI）
利用水和脂肪质子不同的共振频率确定脂肪含量，能较好地评估肝脏脂肪变性，能可靠并准确地检测肝内脂肪含量。
磁共振波谱分析（MRS）能检出5%~20%的肝细胞脂肪变，准确性接近%。
磁共振弹性成像（MRE）利用一种特殊的磁共振技术，通过评价机械波在组织中的传播，从而提供组织弹性信息。MRE已经在临床上被用来评价慢性肝病患者的情况，是一种安全、可靠、无创、可以代替肝脏活检用来对肝纤维化进行分期的新技术。
4）瞬时弹性超声成像技术（TE）
基于振动控制瞬时弹性成像技术来测量肝脏的弹性值以评估肝纤维化及肝硬化的程度，目前广泛应用于慢性肝病的诊断。
二、血清学诊断
1）肝生化检查、血脂全套、空腹血糖、糖化血红蛋白、OGTT，必要时检查胰岛素、C肽及胰岛素抗体、肿瘤坏死因子、白细胞介素-6、脂联素等。
血清ALT升高
血清ALT代表肝损伤的生理基础，ALT多分布于肝细胞质，生理情况下，肝细胞内ALT活力远远高于血清中ALT的活力（高出约倍），但当肝细胞受损后，细胞膜破裂，ALT逃逸入血，导致血液中ALT升高。
以ALT水平评估NAFLD患者的肝损伤程度因为临床易获取、可进行基础评估而存在一定价值，但同时，当前的ALT正常值存在一定争议，且性别差异明显，临床评估需注意区分。
中国：男性9~50U/L；女性0~40U/L
美国指南：男性35U/L；女性25U/L
意大利研究：男性35U/L女性；23U/L
NAFLD预测模型
由于单个血清学标志物诊断效能不高，易受混杂因素干扰以及检测试剂质量等原因，利用多个生物学标志物和人体学指标进行综合评估的NAFLD预测模型应运而生。
脂肪肝指数（FLI）是目前全球应用较为广泛的一个脂肪肝预测模型，包含TG、身体质量指数、γ-GT和腰围4个指标，诊断NAFLD的灵敏度和特异性分别为87%、86%。
2）新技术如基因芯片、细胞角蛋白-18、蛋白质组学、糖组学、代谢组学等。
三、病理学诊断
NAFLD的病理特征为脂肪变性、小叶内炎症、肝细胞气球样变和纤维化。
肝组织活检仍为判断肝脏炎症及纤维化的金标准，但对患者造成损伤，存在取样误差，增加相关并发症风险，因此，仅对于诊断不清、需指导治疗或判定预后的患者，考虑进行此项操作。
总之，NAFLD的诊断需符合以下条件：
1）无饮酒史或饮酒折合乙醇量＜g/周（女性＜70g/周）
2）除外病*性肝炎、药物性肝病、全胃肠道外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病
3）血清转氨酶可升高，并以丙氨酰氨基转移酶增加为主，常伴有γ-谷氨酸转肽酶、血脂升高
4）肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断
5）有代谢综合征的患者，出现不明原因的血清ALT和（或）AST、GGT持续性增高半年以上
6）肝组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断
下期预告
●如何管理非酒精性脂肪肝？
全科学苑在手，疾病管理不愁
编辑：兰叶预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
