白癜风患者体验活动 http://pf.39.net/xwdt/180722/6410197.html本期导读：78岁老爷爷，曾诊断“帕金森病”，服药多年后出现反复言行异常，自语乱语，大声喊叫，说看到神、鬼，经诊断为帕金森病所致精神障碍，该如何治疗？
一、病例资料
男性患者，78岁，因“反复言行异常1年半，加重2天”于年1月6日入精神科病房。患者儿子及女儿提供病史。现病史：患者约于年出现手抖、动作缓慢，曾诊断为“帕金森病”。一直服用多巴丝肼片（0.g/次，3次/日），治疗初期症状控制可，近两年症状控制欠佳。年7月，患者逐渐出现言行异常，主要表现晚上不睡觉、大声吵闹、喊叫、自语乱语，在家东摸西摸，反复把冰箱门打开又关上。白天安静，无乱语。日常生活能自理。上述症状大约一个月出现2~3次，能自然缓解，一直未予特殊治疗。年病情较稳定，言行异常很少出现。年1月4日患者突然出现自语、乱语，大声喊叫，说看到神、鬼，说有人害自己，情绪显紧张、害怕，行为怪异，有时躺在地上不动，双手乱抓，问其不答，伴食欲差，不肯进食。家属为进一步诊治，于年1月5日23：00时至某院急诊科就诊。查血常规：白细胞11.9×/L↑，中性粒细胞77.5%↑，余正常。生化示随机血糖8.2mmol/L↑，余未见异常。心电图：窦性心动过速，左心室肥大，ST-T段轻微异常。头颅CT示：脑白质变性，老年性脑萎缩。请精神科会诊后，于同年1月6日2：00时拟“精神障碍查因”收入院。入院前食欲欠佳，睡眠不好。二便正常。体重改变不明显。无高热、昏迷、抽搐、呕吐等。既往史：年患中耳炎，治疗好转，但听力下降。年发现前列腺癌，已行手术治疗；个人史、家族史无特殊。体格检查：体温36.2℃，呼吸20次/分，脉搏90次/分，血压/90mmHg。神清，心音低钝，心律齐，未闻及病理性杂音。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。腹平软，肠鸣音正常。阴囊正中处有一长约4cm的手术瘢痕，已结痂。双手静止性震颤，四肢肌力正常，肌张力稍高，腱反射亢进，病理反射未引出。精神状况检查：神清，烦躁不安，接触交谈被动、不合作，问话少答，有时答非所问，自语、乱语，偶有大声喊叫，思维散漫，东一句西一句，未能进一步了解内心体验，引出幻视、被害妄想。情感淡漠，有时显紧张、害怕，情感反应不协调，记忆力、智力粗测不配合。意志活动减退，无冲动、伤人、自伤等，无自知力。入院诊断：器质性精神障碍；帕金森病；老年性脑萎缩。辅助检查：①血常规：白细胞计数12.5×/L↑、中性粒细胞百分比88.9%。②生化全套：葡萄糖8.9mmol/L↑、胆碱酯酶2.6KU/L↓、谷酰转肽酶83U/L↑、肌酸激酶U/L↑、α-羟丁酸脱氢酶U/L↑、肌红蛋白ng/ml↑、尿素氮8.7mmol/L。③凝血四项：纤维蛋白原4.47g/L↑、余无特殊。④心脏彩超：心脏各房室大小正常；左室壁增厚；老年性主动脉瓣退行性改变。⑤胸部CT示双肺纹理增粗、紊乱、模糊，请结合临床；右肺上叶陈旧性病灶；双侧胸膜增厚伴钙化；主动脉、冠状动脉硬化。诊疗过程：因患者有20年帕金森病史，精神异常随帕金森病情加重而出现，且头颅CT提示未见明显特征性病变，故考虑精神症状与帕金森病联系密切。考虑患者年老体弱，小剂量开始用药，予口服喹硫平片25mg/日，后逐渐加到50mg2次/日，同时口服多巴丝肼片0.g3次/日。住院治疗12天后，患者精神症状稍改善，烦躁不安减轻，较前稍配合，但仍有自语、乱语，卧床多，少动。肌张力仍较高，双手震颤。考虑精神症状与帕金森病相关，抗精神病药物未加量。后再次请神经内科会诊，调整治疗方案为：喹硫平片（25mg/次，2次/日）抗精神病，多巴丝肼0.g，3次/日、吡贝地尔缓释片mg，2次/日、盐酸金刚烷胺片0.2g，2次/日抗帕金森病，以及改善脑循环、营养脑细胞、联合心理干预等对症治疗。住院28天后患者精神症状消失，双手轻微静止性震颤，可下床走动，生活能自理，予以出院。随访：患者出院2个月后停用喹硫平，坚持服用抗帕金森病药，症状控制可，无明显言行异常，睡眠改善。
二、讨论
帕金森病（Parkinson’sdisease，PD）是中老年常见的中枢神经系统变性疾病，主要表现为运动迟缓、静止性震颤、肌强直和姿势步态不稳等运动症状，呈渐进性进展，至疾病晚期将严重影响患者生存质量。帕金森病的致残率较高，给患者及其家庭带来巨大的痛苦和经济负担，也为社会造成巨大的医疗支出。现在很多的研究认为抑郁、焦虑、精神病性障碍、自主神经功能失调、认知功能损害、睡眠障碍、感觉异常等非运动症状，对患者功能和生活质量影响更为明显，它可以出现在PD病程的各个阶段。有报道帕金森病患者抑郁障碍的发生率为40%~50%，焦虑障碍的发生率为3.6%～40.0%，抑郁与焦虑障碍经常共存，并可在帕金森病运动症状之前出现；未用多巴胺能药物治疗的帕金森病患者精神病性症状的发生率为5%～10%，而应用多巴胺能药物治疗的帕金森病患者精神病性症状发生率为10%～40%。焦虑、抑郁或幻觉、妄想等精神症状一旦持续存在，将给患者及其照料者的生活质量带来重大的影响，而且往往提示预后不良。目前研究认为帕金森病抑郁、焦虑的产生可能与皮质-基底节-丘脑神经环路功能失调及5-羟色胺及去甲肾上腺素能神经元变性、系统功能失调有关，是一种神经系统变性所致的器质性疾病。抑郁是PD患者精神障碍中最常见的一种病理状态。关于诊断，年《帕金森病抑郁、焦虑及精神病性障碍的诊断标准及治疗指南》对PD的非运动症状的诊疗进行了详细描述。（1）帕金森病抑郁：抑郁可以出现在帕金森病病程各期，甚至在运动症状出现前就已经出现。帕金森病抑郁程度不一，可以为重度抑郁、轻度抑郁、心境恶劣等。表现为持久的情绪低落、注意力集中困难，工作和生活兴趣丧失、睡眠障碍、冷漠、悲观、缺乏幽默感，自杀念头、焦虑、敏感。PD患者的抑郁表现与运动障碍症状易混淆，动作迟缓、表情变化少、缺乏愉快感等表现应注意鉴别是抑郁还是运动障碍，通过仔细询问病史，特别是抑郁相关症状，如情绪不稳和自杀观念，轻生言行，对PD患者常规进行心理量表测量有助鉴别及早期识别。（2）帕金森病焦虑：主要表现为广泛性焦虑、惊恐障碍和社交恐惧。其中广泛性焦虑、惊恐障碍较为常见。广泛性焦虑主要表现为过度担心，恐惧死亡或成为别人的负担，在公共场合感觉尴尬；惊恐障碍主要表现为惊恐发作，心前区不适，呼吸困难、濒死感、过度换气、手足抽搐。（3）精神病性障碍：精神病性症状多发生于进展期帕金森病患者，常出现于诊断10年或更长时间后。与精神分裂症不同，帕金森病患者的精神病性症状主要表现为幻觉、错觉、妄想和存在的错误观念。帕金森病幻觉可涉及任何感觉形式，但以视幻觉最为常见，有报道帕金森病患者视幻觉占全部幻觉类型的90%以上。早期出现的视幻觉主要是威胁内容的视幻觉，多于白天持续存在，且与其他类型幻觉伴发。听幻觉、嗅幻觉、味幻觉通常较少出现，可以与视幻觉同时发生。其他精神病症状如妄想，偏执及谵妄，早期很少发生，但随着病程进展会变得更频繁，而且通常被认为是抗帕金森药物所导致的结果（药物引发的精神症状）。此外，睡眠障碍也是该病常见的表现，Chaudhuri认为间断睡眠是PD患者出现最早、持续最久的睡眠异常，其特点是患者每晚醒2~5次，并有30%~40%的时间处于清醒状态。造成间断睡眠的因素很多，包括病变累及中枢睡眠结构和丘脑皮质通路；PD的运动障碍、持续震颤、肌强直（翻身困难）以及PD其他非运动症状（如夜尿增多、尿频尿急、不安腿综合征、梦魇、肢体疼痛、感觉异常等）。此外，抗PD药物的不当使用及其不良反应亦可导致间断睡眠。然而有时也表现为睡眠过度，Abbott等认为日间睡眠过度可能是PD的一个标志性的亚临床症状。Chaudhuri等对多项PD患者睡眠障碍的研究进行总结，结果认为主要原因是PD疾病本身、夜间间断睡眠和多巴胺受体激动剂、多巴胺替代药物的应用所致，约1/2的患者有日间不可抑制的睡意和睡眠过度，约1/3的患者有睡眠周期紊乱和发作性睡病，对患者的生活质量影响显著。关于治疗，年《帕金森病抑郁、焦虑及精神病性障碍的诊断标准及治疗指南》提倡治疗原则：①帕金森病抑郁焦虑患者应行抗抑郁、焦虑治疗，以改善生活质量。②帕金森病患者出现幻视、错觉等精神病性症状时，应依次考虑减量或停用苯海索、金刚烷胺、多巴胺受体激动剂或单胺氧化酶-B抑制剂；若症状仍无改善，则将左旋多巴逐渐减量；若采取以上措施仍有症状或锥体外系症状恶化，则宜选择疗效确切、锥体外系不良反应小的非经典抗精神病药物，并争取以最小剂量获得最佳疗效。③多巴胺替代疗法与抗精神病治疗是一对矛盾，一种症状的改善可能导致另一种症状的恶化，治疗中应遵循的原则是尽可能用最少的多巴胺能药物控制运动症状，用最低的抗精神病药物剂量控制精神病性症状。
三、关于药物选择，建议如下。
（1）帕金森病抑郁：抗帕金森病药普拉克索具有确切的抗帕金森病抑郁作用，可用于帕金森病抑郁治疗，改善抑郁症状，减少合并用药。SSRI类抗抑郁药帕罗西汀和5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）类抗抑郁药文拉法辛对帕金森病抑郁亦有确切疗效，同样可用于帕金森病抑郁的治疗。（2）帕金森病焦虑：帕金森病患者焦虑一般与抑郁伴发，故抗抑郁治疗可以改善患者的焦虑症状，对于中度焦虑，可以使用苯二氮?类药品，如劳拉西泮或地西泮。但要
